離婚合同協議怎么寫（萬能11篇）

協議中會規定雙方的行為規范和違約責任，這可以促使雙方遵守協議，保證協議的順利實施。離婚合同協議怎么寫怎么寫，這里給大家分享離婚合同協議怎么寫，供大家參考。

離婚合同協議怎么寫篇1

甲方（男方）：___________，男，____年__月__日，民族，住____________。

乙方（女方）：___________，女，____年__月__日，民族，住____________。

甲乙雙方于____年__月__日在區人民政府辦理手續。因雙方性格不合，無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方達成如下協議：

一、（寫清雙方對離婚的態度）雙方自愿離婚。

二、（寫清子女的撫養與探視，如無小孩，需說明雙方無）婚生兒子（女兒）______由______方撫養，由______方（另一方）每月給付撫養費______元，在每月______號前付清，直至付到18周歲止，18周歲之后小孩尚未獨立生活而產生的合理的教育、生活費用雙方平均承擔。______可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于______星期日早上九點送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

三、（寫清的分割，包括共同債務的承擔）夫妻現有住房______套，坐落在______路______號，價值人民幣______萬元，現協商歸______方所有，由其一次性給付______方（另一方）現金______萬元（雙方認可的房價的一半）。現有現金______萬，一人一半。夫妻共同債務共______萬元，一人承擔一半。

四、雙方登記離婚之后，如必須協助對方辦理有關登記的事項，雙方必須支持（如房屋登記、過戶等）。

五、本協議一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理離婚登記手續后生效。

甲方（男方）：______

乙方（女方）：______

____年__月__日

____年__月__日

離婚合同協議怎么寫篇2

民政局離婚協議書樣本一

男方：女方：男方與女方現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：

一、雙方婚生女_____由男方撫養，女方每月____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產分割方案如下：夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。立協議人：男方：(簽字)女方：(簽字)________年____月____日________年____月____日(本協議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份)注：本協議書范本為___地區民政局統一格式。

民政局離婚協議書樣本二

男方：周___，男，漢族，________年____月____日生，住______，身份證號碼：女方：呂___，女，漢族，________年____月____日生，住______，身份證號碼：男方周____與女方呂____于________年____月認識，于________年____月____日在____登記結婚，婚后于________年____月____日生育一兒子女兒，名______。因____致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：兒子女兒______由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應于________年____月____日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養費(男方每月支付撫養費__元，男方應于每月的1-____日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的____銀行帳號：)。在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。(男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)

三、夫妻共同財產的處理：

(1)存款：雙方名下現有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應于________年____月____日前一次性支付元給女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于的房地產所有權歸女方所有，__房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。女方應于________年____月____日前一次性補償房屋差價______元給男方。

(3)其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理：雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(____方于________年____月____日向____所借債務由__方自行承擔)

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前________年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費____元。上述男方應支付的款項，均應于________年____月____日前支付完畢。

七、違約責任的約定：任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金____元給對方(按______支付違約金)。

八、協議生效時間的約定：本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向長沙____區人民法院起訴。男方：(簽名)女方：(簽名)________年____月____日________年____月____日

返

離婚合同協議怎么寫篇3

立協議人：

男方__：漢族、__年5月29日生，身份證號：

戶籍：

女方__：漢族、__年3月5日生，身份證號：

戶籍：

雙方于__年__月__日在南開區婚姻登記處登記結婚，現因感情不合，雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議：

第一條子女問題：男女雙方的獨生女兒謝依翊，由女方撫養，撫養費、醫藥費暫由女方承擔，男方有探視權（每周一次）。

第二條房產問題：女方名下坐落于的房產，離婚后屬于女方所有。

第三條財產問題：女方名下的豐田威馳牌轎車（__），離婚后屬于女方所有。

第四條債權債務：坐落于天津市南開區服裝街5號（正興隆茶業），離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由女方繼續承擔責任；坐落于_______店，離婚后屬于雙方共同所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務，離婚后由雙方共同承擔責任。

本協議一式三份，男女雙方各持一份，民政局留存一份，自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。

男方（簽字）：女方（簽字）：

______年____月____日______年____月____日

離婚合同協議怎么寫篇4

男方：________，男，漢族，________年________月________日生，住________，身份證號碼：________

女方：________，女，漢族，________年________月________日生，住________，身份證號碼：________

男方與女方于________年________月認識，于________年________月________日在________登記結婚，婚后于________年________月________日生育一兒子/女兒，名。因________致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，

訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子/女兒________由女方撫養，隨同女方生活，撫養費（含托養費、費、醫療費）由男方全部負責，男方應于________年________月________日前一次性支付________元給女方作為女兒的撫養費（/男方每月支付撫養費________元，男方應于每月的1—5日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的________銀行帳號：）。在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。（/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前女方，女方應保證男方每周探望的不少于一天。）

三、夫妻共同財產的處理：

⑴存款：雙方名下現有銀行存款共________元，雙方各分一半，為________元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于________年________月________日前一次性支付________元給女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于________的房地產所有權歸女方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶由女方負責。女方應于________年________月________日前一次性補償房屋差價________元給男方。

⑶其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有（附）。

四、債務的`處理：雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。（________方于________年________月________日向________所借債務由________方自行承擔……）

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。本財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前________二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金________元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費________元。上述男方應支付的款項，均應于________年________月________日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金________元給對方（/按________支付違約金）。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向________人院起訴。

男方：________女方：

簽名：________簽名：

________年________月________日________年________月________日

離婚合同協議怎么寫篇5

男方：________

女方：________

男方____與女方____現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：

一、孩子撫養

雙方婚生女_____由男方撫養，女方一月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方____月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產分割方案如下

夫妻雙方共有的____于___市_______弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

三、醫療費用

女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

男方：________(簽字)女方：________(簽字)

____年____月____日____年____月____日

(本協議一式三__份，當事人雙方各執__份，交婚姻登記機關存檔備案__份)

離婚合同協議怎么寫篇6

男方：女方：

____年__月__日____年__月__日

(注：簽名須在婚姻登記員面前完成)

自愿離婚協議書雙方當事人：男方:,年齡：，民族：，職業：，

身份證號碼：住址：。女方：,年齡：，民族：，職業：，

身份證號碼：住址：。經商定，達成以下自愿離婚協議：

一、雙方自愿離婚男方與女方于年月日在人民政府民政部門登記結婚。現因夫妻感情徹底破裂，雙方自愿離婚。

二、離婚后子女撫養問題

(一)雙方婚生子女_____由_____方撫養，_____方每月_____日前向_____方支付子女生活費計____元人民幣，直至其_____歲。

(二)子女大學畢業之前的教育費、醫療費由雙方平均分攤，非監護方應在見相關票據后5日內支付，但不排除緊急情況下非監護方的墊付責任。(三)如果子女對外侵權并承擔賠償責任，由雙方平均分攤。(四)非監護方探視子女的具體方式為：。

三、夫妻共同財產及分割

(一)夫妻共同財產明細(單物或份額價值在___元以上者)如下：

(二)如果一方持有、控制的夫妻共同財產(單物或份額價值在___元以上者)未在上款列明，一經發現，另一方有權分得該財產的80%。

(三)夫妻共同債務如下：

(四)夫妻共同財產分割如下：以下財產歸女方所有：以下財產歸男方所有：其他特別約定：

(五)夫妻共同債務承擔：

四、本自愿離婚協議書一經雙方簽訂即合法成立，經婚姻登記機關登記即具有法律效力。(或：本自愿離婚協議書系在人民法院調解下雙方自愿達成的協議，一經雙方簽字即具有法律效力。)

五、上述自愿離婚協議書事項，雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫療費、對外賠償等，延遲支付的一方應按日向全部墊付一方支付未支付金額千分之六的延期違約金。子女監護方阻止非監護方探視或不提供探視機會的，非監護方有權取得監護權，有權要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監護方違約行為發生時的上年度全部收入。自愿離婚協議書當事人：

男方：(簽字) 

女方：(簽字) 

年月日 

離婚合同協議怎么寫篇7

男方：，年月日，住，身份證號碼：.

女方：，年月日，住，身份證號碼：.

男女雙方于年月日登記結婚，并于年月日生育一子.由于雙方性格嚴重不合，無法繼續共同生活，感情完全破裂，已無和好可能，為此，經平等協商，自愿達成如下離婚協議，由雙方共同遵照執行：

一、男、女雙方自愿離婚，解除婚姻關系。

二、小孩撫養：

1、婚生子隨方生活，由方直接撫養、監護，方不承擔撫養費。

2、經方同意后，方可以在適當時間與見面，但此種見面不能影響的日常學習、生活。

三、夫妻共同財產分割：

1、夫妻共同財產范圍如下：

（1）、存款元；

（2）、房屋：

（3）、其他財產：

2、方同意凈身出戶，即同意把屬于方的所有財產贈給方和.

3、方同意于本協議訂立次日協助方將上述房產過戶到方名下，過戶所需稅費均由方支付。

4、方同意在未滿18周歲前，不對所得房產作任何權屬變動。

5、房屋內的家具家電、家居用品以及本協議未列明的其他財產均歸方所有。

6、方永久放棄撤銷上述贈與行為的權利。

四、共同債權債務：雙方無其他共同債權債務。

五、其它

1、本協議一式三份，由雙方簽字后生效，雙方各執一份，另一份交由民政部門辦理離婚手續。

2、本協議未盡事宜，由雙方協商后共同簽訂補充協議。

男方：女方：

年月日年月日

離婚合同協議怎么寫篇8

男方：__，男，19年月日出生，漢族，住市區/縣路女方：，女，19年月日出生，漢族，住市區/縣路

男女雙方于20年月日在區/縣民政局登記結婚。婚后雙方的感情一直不和，現雙方自愿離婚，并就子女撫養、共同財產的分割等問題達成如下協議：

第一條：男女雙方自愿離婚。基于不影響子女生活和學習的原則，雙方本著相互體諒的態度，協助辦理如下各項事宜。

第二條：婚后于20年月日出生的兒子/女兒由女方撫養。男方每月支付撫養費支付時間是每月十五日之前支付下個月的撫養費;支付方式為銀行轉賬。女方接受撫養費的賬號為:。

本條約定的撫養費，可以根據雙方的經濟狀況以及生活消費水平的變化作適當的調整，具體調整數額，有雙方另行協商。

本條約定的撫養費，僅是指一般的生活和教育需要費用。如兒子/女兒因特殊情況需要有重大支出，除緊急其概況外，女方應提前通知男方，由雙方協商確定支付比例。

第三條：男方每月有探視兒子/女兒一次的權利。女方應為男方的探視提供必要的協助。

第四條：雙方財產的分割方式如下：

(一)位于市區/縣路號單元號，共平方，登記戶主為的房產，歸女方所有。女方向男方支付萬元，作為補償。協議經登記生效后，女方應于30日內，向男方支付完畢;男方應在30日內，配合女方將房產過戶到女方名下。

(二)婚后20年月日所購牌汽車，歸男方所有，男方無須向女方支付補償。

(三)婚后各自的戶名下的存款，歸各自所有。雙方互不補償。

(四)其他共同財產的分割約定。以上所寫為假設狀況，具體可以根據實際情況書寫。

(五)雙方婚前就已經取得的財產屬于歸各自所有。

第五條：共同債務的分擔方式如下：

(一)因購房向男方親屬所借款項，由男方負責償還;因購房向女方親屬所借款項，由女方負責償還。

(二)其他債務，以誰借誰還為原則，由各自承擔。

第六條：雙方承諾在本協議簽署之前，均沒有隱匿或轉移共同財產的情形。如一方違反該承諾，隱匿或轉移共同財產，則另一方不僅有權全額獲得被隱匿或轉移的財產，同時還有權要求對方支付與所隱匿或轉移財產相等數額的賠償。

第七條：雙方本著互諒互讓的原則，履行上述協議。如在履行過程中發生爭議，應協商解決，協商不成，則可以向法院起訴。

第八條：本協議一式三份，雙方各執一份，離婚登記機關留存一份。本協議，經登記生效后，雙方即應按照該協議履行。

男方：(簽字)女方：(簽字)

年月日年月日

離婚合同協議怎么寫篇9

男方：__，男，身份證號碼：__

女方：__，女，身份證號碼：__

經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子隨同女方生活，鑒于孩子已經成年但仍在上大學，男方承諾每月支付生活費貳佰元人民幣至結婚，每季度支付一次，于每季度初十日內直接支付給孩子。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望孩子，但應提前通知并取得孩子本人同意。孩子在任何情況下，均可自由決定看望男方或女方。

三、夫妻共同財產的處理：

(1)存款：男女雙方各自的存款歸各自所有，任何一方均不分割對方存款。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于的房屋(房屋位置：)及其他財產歸女方所有，位于的房屋(房屋位置：)及其他財產歸男方所有。

(3)車輛：男女雙方各自名下的車輛歸各自所有。

(4)其他財產：其他屬于各自的財產或/和在各自名下的財產歸各自所有，任何一方均不主張分割對方的財產。

四、債務的處理：

雙方確認，截至20__年，雙方已分居三年，在婚姻期間以各自名義所欠下的債務或自行欠下的債務，由各自償還。如其中一方被債權人起訴后替另一方承擔清償責任，在清償后有權向另一方追償，另一方應賠償追償方的所有損失，包括為進行追償而支出的律師費用。

五、關于社會保險

雙方目前均繳納有社會保險，離婚后各自繳納，互不相干。

六、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

七、經濟幫助及精神賠償：

鑒于雙方是自愿協議離婚，任何一方均不向對方主張賠償，但如果孩子因特殊事由需要大額支出時，雙方均應當應孩子的要求給予幫助。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，自雙方簽字之日并經婚姻登記機關辦理《離婚證》后生效。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

十、本協議簽訂后，男方雙方一起到婚姻登記機關辦理離婚手續。

男方：__

女方：__

__年__月__日

離婚合同協議怎么寫篇10

協議人：張某，男，__年×月×日出生，漢族，住__市__×路__×號

協議人：馮某，女，__年×月×日出生，漢族，住__市__×路__×號

協議人雙方于__年月日登記結婚，__年月日生育一子，取名張×。現協議雙方夫妻感情確已完全破裂，經雙方協商一致，自愿離婚、財產分割及子女撫養事宜達成如下協議：

一、張某與馮某自愿離婚。

二、兒子張×由馮某撫養，由張某每月給付撫養費500元，在每月10號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣萬元，現協商歸馮某所有，由馮某一次性給付張某現金萬元。房內的家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價萬元，歸馮某所有，馮某向張某支付萬元。

四、夫妻無共同債權及債務。

五、張某可在(時間)接兒子到其居住地，于(時間)送回馮某居住地;如臨時探望，可提前天與馮某協商，達成一致后可按協商的.辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：協議人：

年月日年月日

離婚合同協議怎么寫篇11

男方：____________，男，______族，______年______月______日生，住：____________身份證號____________。

女方：____________，女，______族，______年______月______日生，住：____________身份證號____________。

雙方于在____________民政局登記結婚，現有一個孩子，因夫妻感情完全破裂，沒有和好的可能，經雙方協商達成一致意見，定離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、孩子由______方撫養，隨同______方生活，撫養費(含托養費、教育費，醫療費)由______方全部負責，______方每月支付撫養費______元，______方應于每月1——5日之前將孩子的撫養費交到______方手中。

在不影響孩子學習、生活的情況下，______方每星期休息日可探望孩子一次，但應提前通知______方，應保證______方每周探望不得超過一天。

三、雙方共同財產

(1)、門市房及家里的一切電器存款歸______方所有，______方應保證在______方找到生活來源之前的一切生活費用。

(2)、雙方各自的私人生活用品歸各自所有。

四、債權與債務的處理

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的由負債方自行負擔。

五、雙方確認夫妻共同財產在上述三條已作出明確列明，除上述門市、家具、家電及銀行存款外并無其他財產，任何一方保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎，任何一方不得隱瞞、虛報、轉移上述所列財產外的財產或在簽訂本協議之前三年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞虛報財產的全部份額，并追究其隱瞞虛報財產的法律責任，虛報、隱瞞方無權分割財產。

六、任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金______元給對方。

七、本協議一式兩份，男女雙方各執一份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日生效。

男方(簽字)：____________女方(簽名)：____________

______年______月______日______年______月______日