離婚正規有效協議書（優選14篇）

在當今社會生活中，協議書在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編為大家收集的離婚正規有效協議書，希望對大家有所幫助。

離婚正規有效協議書精選篇1

甲方（男方）姓名：______

性別：______

身份證號碼：______

住址：______

乙方（女方）姓名：______

性別：______

身份證號碼：______

住址：______

甲乙雙方于______年______月______日在______市____區民政局登記結婚，甲乙雙方無財產、無子女。現因雙方____不和，導致夫妻雙方感情已然完全破裂，已無法繼續共同生活，故雙方自愿離婚并達成以下協議：

第一條 甲乙雙方自愿協議離婚

第二條 子女撫養

甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有子女，故不涉及子女撫養事宜。

第三條 夫妻財產分割

甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有共同財產，故不涉及分割共同財產。

第四條 甲乙雙方婚前個人財產確認

1. 甲方婚前人財產歸甲方個人所有

2. 乙方婚前個人財產歸乙方個人所有

第五條 債權債務處理

1. 甲乙雙方在婚關系存續期間無共同債權、債務，故不涉及分割處理夫妻共同債權債務。

2. 如甲方或乙方存在個人債權債務，則由該方自行承擔，另一方不負任何形式法律責任。

第六條 一方隱或轉移夫妻共同財產責任

甲乙任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報、轉移、抽逃除上述個人婚前財產外，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移財產全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

第七條 幫助

因生活困難，______同意一次性支付補償經濟幫助金______元給______。上述應支付款項，均應于______年______月______日前支付完畢。

第八條 違約責任約定

支付違約金______元給對方。

第九條 協議生時間約定

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，甲乙雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

第十條 爭議解決辦法

如本協議生效后在執行中發生爭議，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

甲方（簽名）：______

乙方（簽名）：__________

_______年______月______日

離婚正規有效協議書精選篇2

男方：

女方：

男、女雙方于__年__月__日在__省__縣民政局登記結婚。__年__月__日，婚生小孩出生。現因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，經雙方協商一致，現雙方自愿達成如下協議：

一、男方 與女方 離婚。

二、有關子女的撫養：婚生小孩 隨男/女方 共同生活，由女/男方每月給付撫養費人民幣__元，于每月10號前以轉帳的方式支付，直至付到18周歲止。18周歲后的有關費用雙方日后重新協商。另婚生小孩 的日常一般醫療費用由男/女方負擔，重大醫療費用由男、女雙方平攤。

三、關于夫妻共同財產的分割。

（一）關于房產的分配：夫妻雙方于 年購有坐落在 省 市 區 小區 棟 單元 室的房產一套，原登記價人民幣  元，產權登記在男/女方名下，屬夫妻共同財產。現協商該套房產歸女方所有（包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施），男方應配合女方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費等均由女方承擔。

（二）關于機動車輛的分配：

夫妻雙方婚后購有__牌小汽車一輛（車牌號：____），現協商該車輛歸男/女方所有，男方一次性給予男/女方車輛補償款人民幣__萬元。

（三）關于現金、存款和其它財產的分配：男、女雙方現有的各自名下的現金、存款歸各自所有，男方另補償女方人民幣__萬元。

四、夫妻雙方無其它的共同債權債務。

五、本協議在履行過程中若發生爭議，雙方協商解決；協商不成，任一方可向 市 區人民法院起訴解決。

六、本協議一式二份，男、女雙方各執一份，在雙方簽字后生效。

男方（簽字）：

女方（簽字）：

年 月 日

離婚正規有效協議書精選篇3

協議人：______，男，________年____月____日出生，身份證號碼____________________________________，住北京市____區________號樓______室。

協議人：______，女，________年____月____日出生，身份證號碼____________________________________，住北京市____區________號樓______室。

雙方于________年__月____日在____區民政局辦理結婚登記。________年____月____日生有一女/子______。現夫妻感情已徹底破裂，無法繼續共同生活，雙方自愿同意離婚，并達成離婚協議如下：

一、子女撫養問題

1、女兒/兒子由______撫養，______每月給付撫養費________元，直至女兒/兒子18周歲/大學畢業，女兒/兒子醫療費、教育費雙方各承擔50%。

2、______于每月的1日至3日之間將撫養費支付至下列帳戶：

開戶行：____銀行__________支行

戶名：______ 帳號：______________________

3、______在不影響孩子生活的情況下，每個雙休日可探視女兒/兒子一次或帶女兒/兒子外出游玩，可直接與孩子聯系，但應提前通知______，______尊重孩子的意見，對于______見孩子的時間、地點一切以孩子意見為主，不干涉和參與意見。

二、共同財產分割

1、夫妻共同擁有的兩套房產，其中座落在北京市____區____路小____號樓____室的房產歸______所有。座落在北京市____區________路____號樓______室的房產歸______所有，產權人變更手續自本協議生效后一個月內辦理，______協助______辦理變更的一切手續，過戶費用由______負責。

2、雙方共同擁有的______牌小轎車一輛（車牌號：京______________）歸______所有。車輛所有權變更手續自本協議生效后一個月內辦理，______協助______辦理變更的一切手續，過戶費用由______負責。

3、雙方共同擁有的現在______名下銀行存款、人壽保險均歸______所有。

三、夫妻共同債權及債務

夫妻無共同債權及債務。若有債務，在誰名下則由誰承擔。

本協議書系雙方真實意思表示，上述內容全部真實有效，一旦提供虛假情況，雙方當事人自愿承擔一切法律后果。本協議書一式三份，婚姻登記機關存檔一份，雙方各執一份，雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理離婚登記后生效。

協議人：_____________

____年__月__日

協議人：_____________

____年__月__日

離婚正規有效協議書精選篇4

男方： ，漢族， 年 月 日生，

身份證號碼：

女方： ，漢族， 年 月 日生，

身份證號碼：

男方與女方于 年 月 日在山東省濰坊市奎文區民政廳登記結婚，婚后于___年___月___日生于一兒子，名 。因感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、 男方雙方自愿離婚。

二、 兒子撫養、撫養費及探望權：

兒子監護權歸男方，隨同男方生活， 在不影響孩子學習、生活的情況下，女方可隨時探望女方撫養的孩子。注：生活學習費等都由男方負責。

三、 夫妻共同財產的處理：其他共同財產。

四、 債務：無

五、協議生效時間的約定：本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

六、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向 奎文 人民法院起訴。

男方（簽字/蓋章）：

女方（簽字/蓋章）：

年 月 日

離婚正規有效協議書精選篇5

甲方：____，____年____月____日出生，___族，現居住________，身份證號碼：________。

女方：____，____年____月____日出生，___族，現居住________，身份證號碼：________。

雙方于____年____月____日在________的民政部門登記結婚，現因男女雙方感情不和，自愿離婚，經雙方協商一致，對有關事項，依照《婚姻法》的規定達成如下協議：

一、男方____與女方____自愿離婚。

二、子女的撫養：雙方于____年____月____日生育有____，取名____，離婚后____直接撫養生活，由____每月給付撫養費（包括生活費、教育費、醫療費）1500元，在每月1日前付清，直到孩子完成高中教育，高中教育階段后的有關費用雙方日后重新協商。

三、夫妻共同財產的分割：夫妻雙方婚后購有________，離婚后，該套房屋歸女方所有。夫妻雙方共有房屋內的家用電器及家具等，離婚后歸____所有。

四、債權債務等夫妻無共同債權及債務。

五、離婚后，由____補償____人民幣____元。

六、雙方各自名下的其它私人財產（如首飾、衣服等）歸各自所有。

上述協議事項，雙方保證切實履行，協議資料如有隱瞞、欺騙，職責自負。

立協議人：

男方：_______女方：_________

（本協議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份）

___年___月___日

離婚正規有效協議書精選篇6

甲方：

女方：

男方女方結婚多年來，沒有夫妻感情，現經雙方友好協商，達成如下一致意見：

一、男女雙方離婚。

二、婚生____孩歸____撫養。

三、____方每月付孩子撫養費____元，至獨立生活為止。

四、孩子若發生重大疾病，花費_____元以上，在撫養費之外，由男女雙方平均分擔。

五、孩子若侵犯他人權益，花費_____元以上，在撫養費之外，由男女雙方平均分擔。

六、____方有權每______探視孩子一次，但不得妨礙孩子的正常學習和生活。

七、__________________________________

八、__________________________________

九、__________________________________

十、本協議共____條，一式____份，具有法律效力，雙方共同遵守。

男方：

女方：

日期：

離婚正規有效協議書精選篇7

男方：

女方：

男女雙方 年 月 日結婚， 年 月  日生 ，現就離婚事議達成如下協議，供雙方遵照執行：

1、男女雙方都同意離婚。

2、婚生女跟隨男方共同生活，女方每月給付生活費300元，以現金形式每月5日前給付，男方保證女方每月至少可探望女兒一次，時間定為每月最后一個星期日，由女方負責接送。

3、夫妻共同財產中電視機一臺（康佳29），冰箱一臺（新飛雙門20L），洗衣機一臺（小鴨全自動）、組合音響一套歸女方所有；組合家具一套（床、床頭柜、大衣柜、梳妝臺）、沙發一套、茶幾一個、床上用品一套、廚具一套（包括鍋、碗、液化汽灶及抽油煙機）歸男方所有；各人衣服歸個人所有，個人生活用品（女方首飾、化妝品、男方剃須刀等）歸個人所有。無共同債務。

4、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

5、此協議一式三份，男女雙方各持一份，交婚姻登記機關一份。自雙方簽字后生效。

男方：

女方：

日期：

離婚正規有效協議書精選篇8

男方： ，男，壯族， 年 月 日生，身份證號碼：

女方： ，女，壯族， 年 月 日生，身份證號碼：

雙方于 年 月認識，于 年 月 日在登記結婚，婚后于___年___月___日生育一子，名 。現夫妻感情完全破裂，沒有和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養，撫養費及探望權

兒子由 方撫養，隨生活，撫養費由雙方共同承擔，在不影響孩子學習的情況下，方可隨時探望孩子。

三、夫妻共同財產的處理：

1、存款：分配方式：各自名下的存款保持不變。

2、房屋：無

3、車：無

四、債權與債務的處理

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有任何共同債務，任何一方對外負有債務的，由負責方自行承擔。

五、本協議一式三份，男女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

男方：

女方：

年 月 日

離婚正規有效協議書精選篇9

男方：________________身份證號碼：____________________________________

女方：________________身份證號碼：____________________________________

男方_______與女方_______現因______________夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：

1、雙方婚生女_______由男方撫養，女方每月_______日前支付共計人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

2、雙方共同財產分割方案如下

夫妻雙方共有的位于__________________________________________室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

3、女方自愿自籌______________人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出__元部分，由男方承擔。

4、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

5、妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務；個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

上述協議事項，雙方保證切實履行；協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

男方（簽名）：_______________女方（簽名）：_______________

__________年________月______日__________年________月______日

離婚正規有效協議書精選篇10

女方：______________身份證編號：____________________________

男方：______________身份證編號：____________________________

1、上列男女雙方經充分協商，達成一致意見簽訂本離婚協議。

2、男女雙方于__________年________月_______日登記結婚。雙方因婚前了解不深，缺乏感情基礎，婚后沒有注重感情的培養，而且性格不合，已經分居很久，夫妻感情確已破裂，確已沒有和好的＇可能，一致同意自愿離婚并共同到婚姻登記機關辦理離婚手續。

3、男女方共同財產：房產一套，位于___________________________________，該房產價值__________萬元；汽車一輛，車牌號碼為_______________，價值__________萬元；號房及該套房內的一切共有家庭用品，車牌號碼為_______________汽車，歸男方所有，男方同時給予女方補償房價_______________萬元，于辦理離婚登記時一次性支付。

男方、女方專用的物品，分別屬男、女方各自所有。

男方、女方共同債務有向男方姐姐借款__________萬元整，由男方歸還。共同的債權有__________萬元整，由女方享有。若男方、女方另存有債務的，屬個人債務，由其個人償還，與另一方無關。

4、婚生兒子，于__________年________月_______日出生，身份證編號。雙方一致同意由女方撫養，男方應于每月的十八號前支付女方撫養費玖佰元整；兒子年滿18周歲后由其選擇隨男方或女方生活。

5、男方有探視兒子的權利，每周一天，時間為星期六或周日。兒子讀書時寒暑假期間的探視時間，雙方另行約定。

6、男女雙方簽訂本協議日起十天內，共同到婚姻登記機關辦理離婚登記手續。

7、離婚后，一方不得干擾對方的生活，雙方不得做有損婚生兒子健康成長的事情，都有教育婚生兒子的義務。

8、本協議一式三份，雙方各執一份，一份給婚姻登記機關；自離婚登記之日起生效。

男方（簽字）：________________ 女方（簽字）：________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

離婚正規有效協議書精選篇11

男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住_________，身份證號碼_________。

女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住_________，身份證號碼_________。

男方與女方于_________年_________月_________日在_________省登記結婚。因男方出軌導致男女雙方夫妻感情確已破裂，已無和好可能，雙方自愿離婚。現根據《婚姻法》的有關規定，經男女雙方自愿協商，達成協議如下：

一、男方與女方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：無。

三、夫妻共同財產的處理：無。

四、債務的處理：雙方確認：在婚姻關系存續期間，男女雙方除上述尚未償還的房屋按揭貸款約__萬元外，夫妻雙方不存在任何共同債務；任何一方如對外負有其他債務的，由負債方自行承擔，與對方無關。

五、男女雙方應于本協議簽訂后___年___月___日前共同到雙方婚姻登記機關辦理離婚登記手續。

六、違約責任的約定：任何一方違反本協議約定，應支付守約方違約金_________元。

七、本協議未盡事宜，雙方應協商解決。協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

八、本協議一式三份，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

男方：_________

女方：_________

____年____月____日

離婚正規有效協議書精選篇12

男方：________，男，漢族，____年____月____日生，住____，身份證號碼：___________

女方：________，女，漢族，____年____月____日生，住____，身份證號碼：___________

男方與女方于___年___月認識，于___年___月___日在登記結婚，婚后于____年____月____日生育一兒子/女兒，名。因夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子由女方撫養，隨同女方生活，男方每月支付撫養費2024元，直到孩子年滿18周歲。男方應于每月的5日前將兒子的撫養費匯入指定的招商銀行帳號。此撫養費已包含教育費、醫療費等所有費用。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可探望女方撫養的孩子。(男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每月探望的時間不少于一天。)

三、夫妻共同財產的處理：

⑴存款：夫妻每人自己名下銀行賬戶存款歸自己所有，不再重新分配。

⑵房屋：男方于婚前購買的位于___的房地產所有權仍歸男方所有。房屋內家電家具中夏普液晶電視歸女方所有，其余都歸男方所有。

男方與婚前購買的帕薩特汽車，仍歸男方所有。

男方在婚前持有的公司股權，仍歸男方所有。

⑶其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費___元。上述男方應支付的款項，均應于___年___月___日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金___元給對方(/按支付違約金)。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向___人民法院起訴。

男方：__________ 女方：___________

簽名：___________簽名：___________

____年____月____日____年____月____日

離婚正規有效協議書精選篇13

男方姓名：______

出生日期：__________

民族：______

身份證號：________________________

住址：__________________

女方姓名：______

出生日期：__________

民族：______

身份證號：________________________

住址：__________________

雙方于____年__月__日在___________民政局辦理了結婚登記手續。并生有一男孩，取名：______，____年__月__日出生。

現因雙方性格不合，無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達成如下協議。

一，雙方自愿解除夫妻關系。

二，婚生子______由男方直接撫養。撫養期間，男方承擔婚生子的撫養費(包括醫療費，教育費，保險費)。

男方應悉心撫養婚生子，不得有虐待，遺棄，家庭暴力行為。

女方每個月可以探望婚生子2次，也可以到學校探望，每周可與婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有協助的義務。探望權的行使以不影響學業為準。

三，財產分割

(1)雙方認可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定。

(2)女方自離婚證領取之日起，取得下列夫妻之間共同財產的所有權，彩電一臺，洗衣機一臺，家具一套，飲水機一臺，沙發一套。梳妝臺一個，儲存柜一套。生活用品。總計約8000元。女方自愿放棄，

(3)雙方確認無其它共同債權，無共同債務。

四，離婚后，一方不得干擾另一方生活，方完全民事行為能力的人。

五，雙方確認對方完全民事行為能力的人，能夠自行處分自己的行為和財產。

六，本協議經雙方簽字后，待有效得法律文書生效時具有法律效力。雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協議書，不存在受到脅迫，欺詐，誤解情形。

七，本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：_________(簽字)女方：_________(簽字)

___年___月___日 ___年___月___日

離婚正規有效協議書精選篇14

男方：____

出生年月：____年____月____日出生

民族：____族

工作單位：____

現住址：________

女方：____

出生年月：____年____月____日出生

民族：____族

工作單位：____

現住址：_______

雙方于____年____月____日在____市____城區（縣）人民政府的民政部門登記結婚，現因__________（注：指感情不和等）的原因，自愿離婚，經雙方協商一致，對有關事項，依《婚姻法》的規定達成如下協議：

一、男方________與女方________自愿離婚。

二、子女的撫養

1. 雙方于____年____月____日生育有一兒子/女兒，取名：________，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養生活，由女方/男方每月給付撫養費（包括生活費、教育費、醫療費）________元，在每月____號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協商。

2. 男方/女方（注：指未直接撫養的一方）可在每月的第____周星期____起至周____接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節假日的探望，可提前一天由雙方協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時，探望權的行使應尊重兒子/女兒的意見，不可強行按本協議執行。

三、夫妻共同財產的分割

1. 房產

（1）夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區____棟____單元____號的樓房一套，登記在男方/女方（或雙方）名下，屬夫妻共有財產。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有（注：包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施），雙方相互配合辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的`一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣________元，在本協議簽訂之日起____日內付清。

（2）夫妻雙方婚后購有坐落在____路____號____小區____棟____單元____號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向____銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有（注：包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施），雙方相互配合辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續。因辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣________元，在本協議簽訂之日起____日內付清。夫妻共有房屋內的家用電器及家具等等（見清單），雙方同意作價____萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經濟補償人民幣____元，在本協議簽訂之日起____日內付清。

2. 機動車輛

____年____月____日購有____牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經濟補償人民幣________元，在本協議簽訂之日起____日內付清。

3. 股權、股票、債券等（如前述依協議詳定）

4. 債權與債務（如前述依協議詳定）

5. 雙方各自名下的其它私人財產（如首飾、衣服等）歸各自所有。

四、離婚后住房的安排

男方住：____________女方住：____________

五、其他協議事項

________上述協議事項，雙方保證切實履行；協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。本協議一式______份，當事人雙方各執______份，交婚姻登記機關存檔備案______份。

立協議人：_________

男方：________（簽章）____年____月____日

女方：________（簽章）____年____月____日