工亡賠償協議書（通用12篇）

在現在的社會生活中，協議書使用的情況越來越多，簽訂簽訂協議書可以使事務的結果更加完美化。到底應如何擬定協議書呢？以下是小編為大家收集的工亡賠償協議書范文，希望對大家有所幫助。

工亡賠償協議書范文（篇1）

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現 甲方與乙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣壹萬元。

二、付款時間為______年____月____日之前，付款方式現金或轉賬，乙方收到賠償金需向甲方填寫收款憑據并且簽字確認。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：

甲方：(簽字)_________乙方：(簽字)_________

______年____月____日______年____月____日

工亡賠償協議書范文（篇2）

甲方：_____________，性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：_____________。

乙方：_____________性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號___________：_________________

因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_______________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_______________受傷。_______________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_______________已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用________元(大寫：________元整)由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的.車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)：_________________乙方：_________________

在場人簽字：_________________

________年________月________日________年________月________日

工亡賠償協議書范文（篇3）

甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

乙方：_________________(單位)

在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。

第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。

第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

甲方：_________________日期：_________________

乙方：_________________日期：_________________

見證方：_________________日期：_________________

工亡賠償協議書范文（篇4）

甲方：__________________

法定代表人：____________

職務：__________________

乙方：__________________

身份證號碼：____________

________________________

身份證號碼：____________

乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，經搶救無效于________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號碼：__________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：____________，年齡：______歲，

出生日期：________年____月____日

家庭住址：________________________；

母親：____________，年齡：______歲，

出生日期：________年____月____日

家庭住址：________________________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元（大寫：__________________元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結____________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回__________________市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為____________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的`權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣____________元（大寫：__________________元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：__________________

乙方簽字：__________________

簽訂時間：________年____月____日

工亡賠償協議書范文（篇5）

甲方：

法定代表人：

乙方：

乙方親屬 系甲方勞動者，發生工亡事故前被派遣至_______________工作。 年 月 日 時許，在__公司 從事工作期間，因 死亡。為妥善處理 死亡后的工亡賠償事宜，經雙方協商，達成如下協議，以資當事各方共同遵守：

一、本次事件，就乙方親屬 的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償款項

1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣 整（￥ 元 ）作為對乙方親屬的補償。上述費用包括法定的全部賠償項目：死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

2.上述賠償的各項費用已經包含工亡賠償法律規范和規定的全部應當賠償的項目，對此甲乙雙方均無異議，并結合本案實際對相關法律規定進行了充分的.了解。

3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費用。其他在醫院太平間所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習俗等產生的全部費用，均由乙方自行承擔；

4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數額。

5.雙方達成協議并在本協議上簽字后，由__市勞動仲裁爭議委員會以調解書形式確認本協議且乙方將 尸體火化或將尸體運走自行處置由乙方將停尸費用結清后，甲方將上述 萬元賠償款一次性付清。

6.乙方領取款項后，自行在其內部進行分配，分配事宜概與甲方無關，甲方不予干涉。

三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者 關系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結，乙方保證自己系本案的合法求償權利主體，排除其他權利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權收回已支付的全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經濟損失。

五、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方的實際情況的基礎上形成的，各個條款均系甲乙雙方及其代理人的真實意思表示，不存在任何違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

六、本協議自雙方協議當事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。

七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份，__市勞動爭議仲裁委員會留存壹份，如甲、乙雙方所持協議有不一致之處，以__市市勞動爭議仲裁委員會處留存的為準。

甲方： 乙方：

法定代表人： 身份證號：

委托代理人：

身份證號：

電話： 住址：

電話：

簽訂時間： 簽訂時間：

簽訂地點： 簽訂地點：

工亡賠償協議書范文（篇6）

甲方：

法定代表人：

住所：

乙方：

身份證號：

住所：

鑒于：

乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 20 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于20 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)、(省實施工傷保險條例辦法)達成賠償協議如下：

第一條賠償對象

1、甲方工亡職工()的賠償權利主體人員范圍；

2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議；

2、在乙方簽訂本協議后，乙方應保證及促使甲方工亡職工的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經濟賠償。

第二條賠償金額及方式

按照(工傷保險條例)及( 省(工傷保險條例)實施意見)及 市統計局發布的城鎮職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償的全部金額為 元，其中喪葬補助金 元，供養親屬撫恤金 元，一次性工亡補助金 元，

其他費用(包括但不限于對配偶的適度補償、醫療、往/返交通、陪護、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等) 元。

除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

經甲乙雙方協商，具體賠償方式為：本協議生效后 日內，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部賠償金額(轉帳/現金) 元；

第三條賠償效果

1、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。

2、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。

第五條違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的.費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

第五條爭議解決

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

第六條其他

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人簽字之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方：

法定代表人或授權代表簽字：

簽訂日期： 年 月 日

乙方：

簽訂日期： 年 月 日

工亡賠償協議書范文（篇7）

甲方：_________________

乙方：________________

甲方因_________________，致使乙方_________________受傷，后乙方在_________________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：_________________元整)給乙方。

二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的.任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

見證人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工亡賠償協議書范文（篇8）

甲方(單位)：______

法定代表人：______

乙方(職工家屬)：______

身份證號碼：______

就工亡賠償事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：______

一、事故經過

1.職工 (身份證號：______，下稱工亡職工)于 年 月 日在甲方工作過程中發生事故去傷。

2.工亡職工親屬情況：______。(上述親屬情況由乙方提供并保證其真實性)

二、賠償金額

1.雙方確認，事故處理過程中，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：______醫療費用、乙方親屬的差旅費用。

2.甲方同意向乙方支付工亡補償：______人民幣(大寫) (￥ 元)。

上述工亡補償包括但不限于工亡所引起的喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工傷補助金、事故處理過程的醫療費、交通差旅費等所有與工傷有關的賠償、費用與補償。

3.工亡補償支付時間：______年 ______月______ 日前支付。

4.乙方指定收款賬號：______。

開戶行：______。

戶名：______。

5.補充說明：______ 相關補償應為稅后乙方實收金額。

6.工傷保險處理：______各方同意按下列第 種方式處理：______

(1)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工亡補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工亡補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工亡待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。

(2)甲方配合辦理工亡職工的工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本條約定的工亡補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定支付工亡補償。

三、特別聲明

1.本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工亡、工亡職工原勞動關系履行中的一切權利義務就此解決，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、撫恤金、費用報銷等，不得提起監察、投訴立案、勞動仲裁或訴訟等，亦不得通過民事侵權或其它案由向甲方及甲方工作人員索賠。

甲方亦不得向乙方主張其它權利。

2.乙方人員內部的款項分配，以及工亡職工其它親屬主張權利的，甲方均不再承擔任何責任與賠償。如因此導致甲方另外賠償或損失的`，甲方有權向乙方追償。

3.本協議中乙方簽名人員，確認具有簽署本協議的權利，并代表工亡職工全部繼承人、利害關系人同意履行本協議。

四、違約責任

1.甲方遲延付款的，每逾期一日，應按逾期金額的 1 ‰向乙方支付違約金。

2.因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，違約方應向守約方賠償守約方因此產生的調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費等費用。

五、其它

1.本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

2.本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

簽署時間： 年 月 日

甲方(蓋章)：

本人同意本協議，并代表工亡職工全部繼承人、利害關系人同意履行本協議。

乙方(簽字)：

見證人簽字：

工亡賠償協議書范文（篇9）

甲方：____

乙方：____

（工亡職工的.父母，配偶和成年子女，身份證號：____）

乙方的親屬于____年____月進入甲方單位工作，其間于____年____月發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

1、補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資6個月的標準計發；一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資48個月的金額。供養直系親屬撫恤金。

2、補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

3、支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

4、其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5、協議文本：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份。另一份由甲方法律顧問備檔。

甲方（簽章）：____

____年____月____日

乙方（簽章）：____

____年____月____日

工亡賠償協議書范文（篇10）

協議人：____________，男，______年______月______日生，身份證號：__________________，現住______區______居______室。

協議人：____________，女，______年______月______日生，身份證號：__________________，現住______區______居______室。

協議雙方于______年______月______日在____________市_________區______鄉政府登記結婚，于_________年______月______日生一子_______________。現因雙方性格嚴重不和，無法繼續共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故雙方自愿離婚并達成以下協議：

一、雙方自愿離婚，且均為完全民事行為能力人。

二、子女撫養： 兒子由男方撫養，女方每月15日前付撫養費_________元整，付款方式為女方從銀行匯入男方銀行卡中(卡號：________________________)，直至兒子滿18周歲。孩子大病、學校贊助費等大額支出，由雙方平均負擔。兒子18周歲以后所需的教育費等必要費用，再由雙方協商解決。

三、女方探望權的行使： 女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6點前必須送回。女方對孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情況雙方應以孩子意愿和孩子利益為重，友好協商解決。

四、夫妻共同財產的分割：

1、房屋的分割： 位于_______________區_______________居_______________室的.房屋為夫妻共同財產，根據現市場價格雙方協議房價為_______________萬元。該房屋歸女方所有，由女方在離婚后半年內補償給男方_______________萬元。離婚后7個工作日內男方應協助女方辦理房屋過戶手續，相關費用由女方承擔。

2、小轎車的分割：牌號為_______________的_______________轎車歸男方所有，男方補償給女方_______________萬元，此款可以從男方應得的房屋補償款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票現市值相當，歸各自所有。

4、各自名下的銀行存款現已分割完畢，再無爭議。

5、家用物品的分割：下列家庭共同財產歸男方所有：SONY攝影機一部、32寸SONY液晶電視一臺、男方個五、人生活用品。家里其他夫妻共同財產如健身器材、音響、空調、冰箱等均歸女方所有。

保險的分割： 雙方在_______________年共同為兒子辦理的_______________終身保險，離婚后由雙方平均負擔保險費，同時原保險合同的受益人變更為_______________、_______________兩個人。

六、債權債務的處理： 雙方均無夫妻共同的債權及債務，如有其他債務，應由責任方個人承擔。

七、本協議一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。本協議在雙方簽字并經婚姻登記機關辦理相關手續后生效。

協議人：_________________

協議人：_________________

______年______月______日

工亡賠償協議書范文（篇11）

甲方：___

乙方：工亡職工的父母，配偶和成年子女，身份證號：___。

乙方的親屬__于__ 年__ 月進入甲方單位工作，其間于 年 月發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資 個月的標準計發；一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資 個月的'金額。供養直系親屬撫恤金。

2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣___萬元。

3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5．協議文本：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份．另一份由甲方法律顧問備檔。

甲方：___

年 月 日

乙方：___

年 月 日

工亡賠償協議書范文（篇12）

甲方：______________________

乙方：______________________，系已故員工_______________之。

甲方員工_______________自____ 年 _____ 月 _____ 日入職甲方處，于____ 年 _____ 月 _____ 日時因胃癌經搶救無效死亡。甲乙雙方共同確定_______________為非工傷死亡。_______________于____ 年 _____ 月 _____ 日出生，供養親屬情況：

父親：______________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

母親：______________________姓名年齡出生日期職業家庭住址

配偶子女：______________________

兄弟姐妹：______________________

為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方在本協議簽訂前的年月日已向_______________捐助醫療費、生活費等款項共計人民幣元，其中甲方以公司名義捐助的款項為人民幣元，由甲方員工自發捐助的款項為人民幣元。乙方確認已收到前述款項。

二、在上述第一條之外，甲、乙雙方依據法律法規的相關規定，向乙方依法支付非因工死亡撫恤金人民幣元，其中喪葬補助費元，一次性撫恤金元，供養直系親屬一次性救濟金元，扣除社保基金已支付的'部分，甲方還應向乙方支付人民幣元。

三、截至本協議書簽署當日，甲方已結清_______________的全部工資，并無拖欠其工資、福利及其他應付款項情形。

四、乙方確認，在本協議簽署當日，甲方已向乙方支付了上述全部款項合計人民幣元。乙方受領上述全部款項后保證不會有本協議書之外的任何其他家屬向甲方要求付款或追究責任。上述全部款項如何分配由乙方自行決定，與甲方無關。

五、本協議書簽署后，因死者非因工死亡相關的一切權利義務全部終結，乙方及死者其他家屬不得再以任何其他理由，向甲方索要本協議書之外的任何金額或提出其他要求。

六、本協議書乙方簽署后即生效，不可撤銷。

七、附件，是本協議書的重要組成部分，與本協議書一并執行。

附件一：______________________乙方身份證復印件;

附件二：______________________親屬關系證明及授權委托書的公證文書。

八、本協議自甲、乙雙方簽署之日起發生法律效力，協議一式叁份，具有同等法律效力，甲方執貳份，乙方執壹份。

甲方：______________________(蓋章)乙方(簽名及指模)：______________________

委托代理人：______________________

簽訂時間：______________________

地點：______________________