工傷協議賠償樣本（范文匯總20篇）

協議規定了各方的行為規范和標準，可以規范各方的行為，確保合作順利進行。優秀的工傷協議賠償樣本應該是怎樣的？快來學習工傷協議賠償樣本的撰寫技巧，跟著小編一起來參考！

工傷協議賠償樣本篇1

甲方： 乙方：

委托代表人 ： 身份證號碼： 公司地址： 家庭住址：

茲有用人單位 (以下簡稱甲方)與其單位員工(性別： ，身份證號碼： ，以下簡稱乙方)從 年月 日發生勞動合同關系，在 年 月 日，乙方在工作期間發生工傷事故，使其 受到傷害，事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

基于乙方工傷醫療期屆滿后，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意愿，同意賠付要求。本著公平合理、協商一致、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事，依據《工傷保險條例》依據參照中華人民共和國國務院令第586號文件《工傷保險條例》(20__年1月1日起施行)，第五章：工傷保險待遇，第三十七條：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準參照安徽省政府169號令文件給予一次性工傷醫療補助金為合肥區域平均工資4個月，一次性傷殘就業補助金為合肥區域平局工資5個月，共計9個月合肥區域平均工資，合肥區域職工月度平均工資標準：3207元/月(該標準數據由社保局提供)。共計須賠付其：本人工資7個月+合肥平均工資9個月，共計須賠付：1500元/月_7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月_9個月=28863元(一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)三項合計：39363元。經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方于 年月 日一次性支付給乙方賠付內容如下：(一次性傷

殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金總計三項費用共計人民幣元，大寫金額為： ;

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即終止;

三、乙方領取上述各項費用后，后續引起其他身體異常與甲方無關，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

六、本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛;

七.本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(公章)： 乙方簽字(簽字/手印)：

年 月 日 年 月 日

工傷協議賠償樣本篇2

甲方：

乙方：

乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付醫療費________元；其他費用________元，共計________元。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：

乙方：

時間：

工傷協議賠償樣本篇3

協議人(以下簡稱甲方)：__廠

協議人(以下簡稱乙方)：__

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(￥：元);

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日

____年____月____日

工傷協議賠償樣本篇4

甲方：_______身份證號：_______

乙方：_______身份證號：_______

乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的&39;.基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均

由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，

甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），

不需乙方出具收據；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：_______乙方：_______

乙方家屬：_______

日期：__年__月__日

工傷協議賠償樣本篇5

甲方：___________________________協議編號：___________________

法定代表人：_____________________簽訂地址：___________________

乙方：___________________________簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經雙方協商，達成以下協議內容，共同遵守：

一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣________元；

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的.各項權利；

五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

六、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________

授權代理人：（簽字）_____________授權代理人：（簽字）______________

地址：____________________________地址：____________________________

郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________

聯系電話：________________________聯系電話：________________________

工傷協議賠償樣本篇6

甲方(單位):___________________________________

乙方(工人):___________________________________

乙方于____________年____________月____________日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1.自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2.經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:________________________)。

3.本協議簽訂后____________日內,甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫:________________________),余款人民幣____________元(大寫:________________________)于____________付清。

4.乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5.甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6.若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。

7.乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。

8.本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9.本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10.本協議一式____________份,甲乙雙方各執____________份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

11.本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_______________________________

聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工傷協議賠償樣本篇7

當事人：（以下簡稱甲方）地址：

當事人：（以下簡稱乙方）地址：

事由：當事人（甲方）于20__年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫院治療，經過醫院天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自愿達成如下協議：

一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。

二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。

三、乙方當事人在20__年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。

四、乙方簽訂本協議后不再屬于甲方的員工，今后發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。

五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。

甲方：乙方：

在場家屬：

二O一0年五月二十一日

工傷協議賠償樣本篇8

甲方：__公司

乙方：

性別：

年齡：

身份證號：

住址：

聯系電話：

乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元；其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：乙方：

時間：時間：

工傷協議賠償樣本篇9

甲方：

乙方：

乙方陳______于______年7月17日在甲方的&39;泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣35000元大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。

二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。

三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

工傷協議賠償樣本篇10

甲方：__公司。

法定代表人：

乙方：__，男，身份證號：，住__

甲乙雙方于 年 月 日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經平等、友好協商，自愿達成如下協議，雙方共同遵守：

一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

二、甲乙雙方共同確認，以__司法鑒定中心作出的鑒定結論為準，即乙方為__級傷殘;

三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金\營養費及經濟補償等全部工傷待遇各項費用(不包括甲方已墊支的醫療費),合計人民幣：__(大寫：__)。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協議時，實際應向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正)。

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，任何時間、任何情況下，乙方均無權就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權利。

六、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協議。

七、雙方認為需要約定的其他事項：

1、

2、

八、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第三條約定的__元賠款起生效。

甲方：__公司 乙方：

代表人：

年　 月　 日　　　　　　　　　　　 年　 月 　 日

工傷協議賠償樣本篇11

甲方：_________

乙方：_________

身份證號碼：_________

乙方系甲方職工，_____年_____月_____日在工作期間發生工傷事故，事故發生后甲方對乙方采取了積極的醫救措施，并承擔了乙方醫療期間所發生的醫療、護理及其他相關費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商的原則，依據有關法律規定，經協商達成以下協議，共同遵守：

第一條、乙方確認甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

第二條、乙方主動要求繼續留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，并按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。

第三條、于本協議簽訂之日起三日內，甲方支付乙方工傷補償金金額共計_________元(人民幣________________元整)，乙方收到款項后應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

第四條、在乙方主動甲方解除勞動關系，或者出現勞動合同法規定甲方可解除勞動關系的情況，或者因為甲方經營不善或者不可抗拒原因導致關閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用__________________元(人民幣__________________元整)，乙方收到款項后應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

第五條、本協議賠償數額由雙方根據現行工傷標準協商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協議生效后，除雙方在本協議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他爭議。

第六條、違約責任：甲方延遲付款，乙方有權要求甲方及時付清款項，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七條、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自簽字之日起生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

時間：_____年_____月_____日

工傷協議賠償樣本篇12

甲方：

地址：

法定代表：

職務：

乙方：

性別：

出生年月日：

身份證號碼：

身份證地址：

_____年____月_____日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。（附鑒定報告）

鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的。勞動合同關系。雙方協定自_____年____月_____日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：

第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民19，400.00元。

2、一次性傷殘補助金為6，984.00元。

合計：26，384.00元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。

第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

用人單位（甲方）：（蓋章）

勞動者（乙方）：（簽字）

代表：（簽字）

簽署日期：_____年____月_____日

工傷協議賠償樣本篇13

甲方：_________

委托代表人：_________

乙方：_________，_________，_________族，年齡_________歲，身份證號碼：_________

因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

第一條

本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

第二條

乙方系甲方

工地雇員，在_________年_________月_________日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用_________元。

第三條

雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條

各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

第五條

違約責任如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

第六條

保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第七條

本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲方：_________

乙方：_________

委托代表人：_________

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷協議賠償樣本篇14

立協議人：__________

法定代表人：(以下簡稱甲方)__________

___男____年__月__日生民族_族

住址：____________

身份證號：_________(以下簡稱乙方)

____年__月__日乙方被甲方招收為員工，工種為操作工。____年__月__日，乙方在工作中操作失誤造成____，經___醫院治療，現已痊愈。乙方治療期間的費用均由甲方交納，同時甲方按月給乙方發放工資。此雙方達成如下協議：

一、甲方一次性補償乙方一切經濟損失共計___乙方領款后給甲方出具收條。

二、乙方收款后不再以任何理由、任何形式找甲方索款。

三、此協議簽訂后，任何一方不得反悔。

四、此協議一式兩份，雙方各執一份，簽字或蓋章后生效

甲方：__________乙方：__________

日期：__________

工傷協議賠償樣本篇15

甲方：___________________________________

乙方：___________________________________

鑒于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及____________地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

(一)賠償金額

1.甲、乙雙方一致確認，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥____________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥__________元。

2.在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣____________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

(二)付款期限

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付____________年____________月____________日前付人民幣____________元，余款人民幣____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：________________________。

(三)甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

(四)自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利。

(五)甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。

(六)本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

(七)違約責任

1.乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的____________倍支付利息。

2.因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天____________元)、公證費、律師費。

(八)以上條款雙方均自愿遵守。

(九)本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式____________份，雙方各執____________份。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_______________________________

聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工傷協議賠償樣本篇16

甲方：乙方：

20__年月日，乙方休息時不慎跌傷，事故發生后，甲方積極送醫，并墊付相關醫療費用，后乙方逐漸康復，經乙方提出申請，甲方同意，甲乙雙方友好協商，就解除甲乙雙方勞動合同及上述事故補償事宜，達成如下協議：

一、乙方確認在簽署本協議前，甲方已經承擔并支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

二、勞動合同解除后，甲方愿一次性補償乙方醫療費、誤工費、后續治療費、傷殘賠償金、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣X萬元整。

三、付款時間及辦法：甲方于本協議簽署之日起日內，一次性支付乙方人民幣X萬元于以下賬戶，該賬戶由乙方提供，因賬戶提供有誤引起的法律責任由乙方自行承擔。乙方收到該筆款項后應向甲方出具收款收據。姓名：收款賬號：開戶行：

四、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

五、甲方履行補償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

六、甲方履行補償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、因本協議履行發生糾紛的，甲乙雙方應友好協商，協商不成的，任何一方可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

十、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章之日起生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

法定代表人：身份證號：

委托代理人：住址：

合同簽訂地：

簽訂日期：

工傷協議賠償樣本篇17

甲方：____________

實際施工負責人：____________

乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

死者父親：____________

死者母親：____________

死者兒子：____________

死者女兒：____________

經雙方自愿協商，達成如下協議：

一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關善后事宜。

二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。

三、甲方基于雇主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣元，大寫____________元。

四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、本協議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：____________

乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

___年___月___日

附：甲方營業執照。乙方身份證、醫院診斷證明書、法醫鑒定書。（均為復印件），乙方不能當場簽字人員的.授權委托書。

授權委托書

委托人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。

死者父親：____________

死者母親：____________

死者兒子：____________

死者女兒：____________

受委托人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

現委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協議書”。

委托權限如下：

全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協議書。領取補償賠償款項。

委托人：____________

___年___月___日

受托人：____________

___年___月___日

附：委托人、受托人身份證復印件。

工傷協議賠償樣本篇18

用人單位：

勞動者：，身份證號：，電話：根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做___________工作時，發生_______________。

第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及后續治療費用為：___5000元（伍仟圓整）_______;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：45000元（肆萬伍仟圓整）_________;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：____10000元（壹萬圓整）___________;

(4)前述費用計人民幣：____60000元（陸萬圓整）___________。

對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續。

第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條本協議自雙方簽章之日起生效。

第七條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

第八條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第九條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：

經辦人(簽字)：

工傷協議賠償樣本篇19

甲方(用人單位)：公司

乙方(勞動者)：

甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：________年____月____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，

5、左腳

第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間

第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

1、(一)醫療費

1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%2100)1785補助期限25個月44625元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計

4、停工留薪期盼遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

第三、計算初始日期，________年____月____日

第四、計算標準月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：乙方：

(簽章)：(乙方代表簽名)：

經辦人：身份證號

工傷協議賠償樣本篇20

甲方：__勞動服務專業合作社

乙方：，性別，年齡，身份證號：住址：，聯系電話：。

乙方于年月日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任

何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：乙方：

時間：時間：