學生自主實習協議書（通用11篇）

在不斷進步的社會中，很多場合都離不了協議書，簽訂協議書可以約束雙方履行責任。想寫協議書卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的學生自主實習協議書，希望對大家有所幫助。

學生自主實習協議書精選篇1

甲方：

乙方：

丙方：

學生頂崗實習分學校安排的實習和學生自主實習兩種形式。學校安排的實習是指學生通過學校組織的雙向選擇會確定實習單位，在學校跟蹤管理下完成實習任務；學生自主實習是指學生（家長）在確保各種安全的情況自己找單位實習，并完成實習任務，學校不負責跟蹤管理等。 為保障學生順利完成頂崗實習任務，修完學業，確保頂崗實習工作安全、穩定、順利進行，經三方協商，就學生完成頂崗實習工作達成如下協議：

一、甲方職責、權利、義務

1、負責學校安排的實習單位的考察和聯系，并與實習單位簽訂實習協議。

2、如實向實習單位介紹乙方在校情況，提供相關證明，辦理相關手續。

3、負責乙方畢業前有關證書的辦理，及時溝通有關信息。

4、協助實習單位共同教育管理乙方。

5、負責為學生推薦實習就業單位。

6、負責學校安排的實習學生的崗位調整，幫助學生推薦和辦理相關手續。

二、乙方職責、權利、義務

1、學生必須參加頂崗實習。頂崗實習可以從學校安排的實習和學生自主實習兩種形式中選擇一種。不參加頂崗實習的學校將按自動退學處理。

2、按照甲方要求，認真完成實習任務，自實習之日起，應自覺接受實習單位的管理，遵守實習單位管理制度，積極配合甲方教育要求，按規定完成實習任務。

2、實習期間乙方有權保護自身人格不受侵犯，根據勞動合同法的要求，有權拒絕從事違法活動。

3、實習期間，因私外出、上網、喝酒、打架等造成的不良后果由自己負責，由此造成不良影響者，根據企業有關規定和學校管理相關規定，酌情處理。

4、必須嚴格遵守法律法規，遵守工作紀律，按照企業的安全生產規程進行實習，如有違紀，視情節輕重按校規校紀處理，如有違法犯罪行為，終止實習，開除學籍，并移交處理。

5、學校安排的實習學生每月向實習指導教師匯報（電話、短信、QQ、書面皆可）一次實習情況，有事及時與實習指導教師溝通交流，有關問題協商解決。

6、學校安排的實習學生實習期間需調整單位的（原則上半年后），必須征得實習指導教師同意，并通過實習指導教師與新單位簽訂實習協議。

7、學校安排的實習學生實習期間有下列情形之一者，學校將按自主實習學生對待，不再進行跟蹤服務：

（1）超過一個月不向實習指導教師匯報實習情況者；

（2）未經實習指導教師同意調整單位者。

三、丙方職責、權利、義務

1、督促孩子必須參加頂崗實習，堅持完成實習任務，取得優異實習成績。

2、鼓勵孩子從基礎的工作做起，支持孩子到艱苦的崗位上鍛煉。培養孩子愛崗敬業、吃苦耐勞的精神和適應社會環境的能力。

3、督促孩子嚴格遵守頂崗實習相關規定與紀律，將家庭電話、父母電話留給老師，以便及時聯系和溝通。

4、督促教育孩子實習期間注意交通、財產、工作等各方面的安全。

5、頂崗實習過程中，學生有離職、轉崗、更換手機號等情況，請督促孩子及時告知學校指導教師，以便學校和家長共同跟蹤管理學生。

四、此協議一式兩份，簽字后生效。

學校章 ：學生簽字：

班主任簽字： 家長簽字：

班主任電話： 家長電話：

年 月 日 年 月 日

學生自主實習協議書精選篇2

甲方（實習單位）：

地址：

電話：

乙方（學生）：

身份證號碼：

電話：

丙方（學校）：

地址：

電話：

鑒于甲方愿意為丙方的在校學生提供實習崗位，并優先從實習學生中考察、挑選合適人員作為其員工，丙方希望甲方為其在校學生提供實習崗位和就業機會，乙方作為丙方的在校學生愿意接受丙方的安排在甲方進行實習。經甲、乙、丙三方友好協商，訂立本協議如下：

一、實習崗位和期限

1、三方同意乙方在_______年_____月_____日至_______年_____月_____日期間在甲方進行為期個_______月的實習。

2、甲方將安排乙方在甲方的______________部門崗位進行實習。

二、各方的權利和義務

本協議各方在此同意和確認各方的權利和義務如下：

甲方的權利和義務

1、甲方的權利：

（1）可以根據其需要和乙方的工作能力對實習內容進行調整；

（2）在實習期內根據乙方的表現，經和丙方友好協商后甲方有權決定是否提前終止對乙方提供的實習機會；

2、甲方的義務：

（1）按照本協議規定的時間和內容為乙方提供實習機會，所安排的工作應該符合法律的規定和不損害乙方的身心健康；

（2）為丙方前往甲方實習單位對乙方進行指導或管理提供方便，并對丙方實習指導教師到本單位的指導情況進行考核，向丙方提供乙方實習的真實表現等信息；

（3）在乙方實習期間，配合丙方做好實習學生的管理工作，安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方實習進行指導，并協助丙方對乙方進行管理。在乙方實習結束時根據實習情況對乙方作出實習考核鑒定；

（4）加強對實習學生上崗前安全防護知識、崗位操作規程的培訓，落實安全防護措施，預防發生傷亡事故；

（5）為乙方提供必要的勞動保護措施。乙方在甲方實習期間，如發生工傷事故，甲方依據國家有關工傷事故處理規定，按在職員工處理，丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。

（二）乙方的權利和義務

1、乙方的權利：

（1）有權在協議規定的實習時間按照甲方安排的內容參加實習；

（2）在實習期間如發生工傷事故時有獲得賠償的權利；

（3）如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康，乙方有權向甲方報告，直至終止在甲方的實習。

2、乙方的義務：

（1）實習期間，學生必須同時遵守實習單位的勞動紀律和學校的各項規章制度。每天嚴格考勤，生病需持醫院病假單向實習單位辦理請假手續；因特殊原因需要回學校參加活動，由學校出具公函，事先向實習單位辦理請假手續；若無故曠工，學校參照曠課的有關規定嚴肅處理；

（2）在實習期間認真做好崗位的本職工作，培養獨立工作能力，刻苦鍛煉和提高自己的業務技能，在頂崗實習的實踐中努力完成專業技能的學習任務；

（3）在實習期間，遵守甲方有關管理制度的規定，按時完成實習期間甲方交付的任務和工作，如有違反或造成甲方財物損失，按甲方規定處理；

（4）實習生要嚴格遵守學校有關安全方面的規定以及實習單位的安全生產規程，防止意外事故的發生。學生因違反實習紀律和安全規定造成自身傷害的由學生本人負責，造成他人傷害或給國家和單位造成經濟損失的，由學生本人及家長承擔相應的經濟和法律責任。

（5）遵守學校關于頂崗實習的相應管理規定和要求，接受實習單位和學校的考核；

（6）在簽訂本協議時，應該將此情況向家長匯報并征得家長同意。

（三）丙方的權利和義務

1、丙方的權利：

（1）根據乙方在甲方的實習考核成績，決定是否給予乙方相應課程學分；

（2）有權在不影響甲方正常工作的前提下，前往實習單位對乙方進行指導或管理，有權向甲方了解學生的實習情況。

2、丙方的義務：

（1）對乙方在甲方的實習給予充分的配合，做好實習學生實習前的動員與培訓工作、實習中的聯絡、檢查、協調工作，實習后的考核和其他工作；

（2）對乙方實習期間的行為予以監督和管理，以確保乙方遵守本協議及甲方的規章制度；

（3）在乙方違約的情況下，丙方有責任給予甲方積極、充分的配合，以便甲方追究乙方的違約行為。

三、保密約定

協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關的秘密，尤其是要對甲方的經營管理和知識產權類信息進行保密，若有違反，依據相關法律處理。

四、協議的終止與解除

1、協議期滿自然終止。

2、因協議期限屆滿以外的其他原因而造成協議提前終止時，甲乙丙三方均應提前_____天書面通知其他二方。

3、乙方違反本協議有關乙方義務第三條的規定，甲方可提前終止本協議，但應通知丙方并說明原因，乙方應承擔甲方由此所遭受的損失。

五、補充條款

（1）甲方支付乙方實習報酬________元/月；

（2）_____________________________________________；

（3）_____________________________________________。

實習指導費等內容可作為補充條款添加，其他未盡事宜由三方及時協商解決。

六、協議的生效

本協議一式三份，由甲方、乙方和丙方各執一份，經三方合法授權代表簽署后生效。

本協議生效后，對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方通過對各種問題的研究、討論，經過友好協商達成共識后三方同意簽署的；任何一方對此協議內容進行任何修正或改動，都應經過三方書面確認后方始生效。

甲方（蓋章）：

甲方代表（簽字）：

_______年_____月_____日

乙方（簽字）：

乙方家長（簽字）：

_______年_____月_____日

丙方（蓋章）：

丙方代表（簽字）：

_______年_____月_____日

學生自主實習協議書精選篇3

甲方（實習單位）：_____

地址：_____

電話：_____

乙方（學生）：_____

身份證號碼：_____

電話：_____

丙方（學校）：_____

地址：

電話：_____

鑒于甲方愿意為丙方在校學生提供實習崗位并從實習學生中挑選合適人員作為其員工，丙方希望通過甲方為其在校學生提供頂崗實習崗位和就業機會，乙方愿意接受丙方安排在甲方進行頂崗實習，經甲、乙、丙三方友好協商，簽訂本協議如下：

一、頂崗實習崗位、期限及留任

1、三方同意乙方在_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期間在甲方進行為期_____個月的頂崗實習。

2、甲方將安排乙方在甲方的_____部門_____崗位進行頂崗實習。

3、頂崗實習結束，若甲乙雙方達成就業協議，丙方支持并促成甲乙雙方簽訂勞動合同。

二、各方的權利和義務

（一）甲方的權利和義務

1、甲方的權利

（1）甲方有權參與制定專業頂崗實習計劃。

（2）甲方有權根據自己的需要和乙方的工作能力對乙方的頂崗實習內容進行調整。若乙方在頂崗實習過程中有違法、違紀和違規行為，甲方應通知丙方，并有權提出中止乙方頂崗實習的建議。

（3）在乙方頂崗實習期間，甲方有權對乙方進行管理，安排具有相應專業知識、技能或工作經驗的人員對乙方頂崗實習進行指導。在乙方頂崗實習結束時根據實際情況對乙方作出頂崗實習考核鑒定。

2、甲方的義務

（1）甲方應按照本協議規定的時間和內容為乙方提供頂崗實習崗位，所安排的工作應符合法律的規定和不損害乙方的身心健康。

（2）加強對乙方的崗位培訓，落實安全防護措施，預防發生傷亡事故。

（3）為乙方提供必要的勞動保障措施，并為乙方購買20萬的意外傷害保險。乙方在甲方頂崗實習期間，若發生工傷事故，由甲方參照在職員工工傷事故處理辦法及標準處理，丙方負責配合做好學生、家長等各方工作。

（4）按照每月元的標準支付乙方頂崗實習勞動報酬。

（5）為丙方前往甲方對乙方進行指導或管理提供方便，并對丙方頂崗實習指導教師到本單位的指導情況進行考核，向丙方提供乙方頂崗實習的真實表現等信息。

（二）乙方的權利和義務

1、乙方的權利：

（1）有權在協議規定的頂崗實習時間按照甲方安排的內容參加頂崗實習。

（2）享有勞動報酬和勞動保障的權利，每月按照 元的標準向甲方領取頂崗實習報酬。

（3）如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康，乙方應向甲方和丙方報告，由甲方和丙方協商解決。

2、乙方的義務

（1）頂崗實習是學生學習活動的重要環節，乙方應按照學院頂崗實習的有關規定參加頂崗實習。在頂崗實習期間，乙方應認真完成崗位操作、技能培養、實習報告等任務。未經甲方、丙方同意，乙方不得私自更換實習崗位。

（2）遵守實習管理規定，按時完成頂崗實習期間甲方交付的任務和工作，服從頂崗實習單位和學院的統一管理，接受頂崗實習單位和學院的考核。

（3）乙方如有違紀行為發生，由甲方和丙方共同根據相關規定協商處理。乙方在頂崗實習期間凡屬于自身原因造成自離、辭退、受傷等人身安全事故的，其責任全部由乙方承擔。若造成企業經濟財產損失，由乙方承擔。

（4）負責向甲、丙雙方或任何一方反映自己所遇到的問題。

（5）在簽訂本協議時，應將以上情況向家長匯報并征得家長同意。

（三）丙方的權利和義務

1、丙方的權利：

（1）有權在不影響甲方正常生產和工作的前提下前往頂崗實習單位對乙方進行指導或管理，有權向甲方了解學生的頂崗實習情況。

（2）有權根據乙方在甲方頂崗實習過程中的表現，決定是否給予乙方相應課程學分或是否參加丙方相應課程的考試。

（3）有權對乙方在頂崗實習期間的行為進行監督和管理，確保乙方遵守本協議，順利完成頂崗實習工作。

2、丙方的義務

（1）負責與甲方簽定校企合作頂崗實習協議，約定頂崗實習相關事項。

（2）做好乙方頂崗實習前的動員與培訓工作。

（3）對頂崗實習規模較大的單位，丙方負責派駐專門老師，協助實習單位對乙方進行管理。若實習規模較小，丙方可委托實習單位對乙方進行管理。

（4）負責同頂崗實習單位共同處理乙方在頂崗實習期間發生的各種糾紛、突發事件及其它安全事故。

（5）在乙方違約的情況下，丙方有責任配合甲方追究乙方的違約行為。

三、保密約定

協議三方都有義務為三方中的任何一方保守法律規定的相關秘密，尤其是要對甲方的經營管理和知識產權類信息進行保密，若有違反，依據相關法律法規處理。

四、協議的終止與解除

1、實習期滿本協議自然終止。

2、若因其他原因造成協議提前終止時，甲乙丙三方均應提前一周書面通知其他二方。

3、乙方若違反本協議乙方義務第三條的有關規定，甲方可提前終止本協議，但應通知丙方并說明原因，乙方應承擔甲方由此所遭受的損失。

五、協議的生效

本協議一式三份，由甲、乙、丙三方各執一份，經三方合法授權代表簽署后生效。本協議生效后，對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協議是協議三方通過對各種問題的研究、討論，經過友好協商達成共識后三方同意簽署的，任何一方對此協議內容進行任何修正或改動，都應經過三方書面確認后方能生效。

有關協議的其他未盡事宜由三方協商解決。

甲方（蓋章）：_____

乙方（蓋章）：_____

丙方（蓋章）：_____

日期：

學生自主實習協議書精選篇4

甲方:

乙方:_____（頂崗實習接收單位）

丙方:_____（學生）

為落實學生頂崗實習任務，加強學生實習期間的管理，就頂崗實習具體事宜由甲乙丙三方達成如下協議:

一、實習期限

丙方到乙方實習，實習期自 年 月 日至 年 月 日.暫定 年 月 日回校完成其它有關事宜.

二、實習崗位

乙方根據甲方的工作需要和丙方的實際情況，安排丙方到_____部門從事_____工作.

三、實習補助

依照按勞取酬的原則，按乙方現行制度通過協商確定實習學生的實習補助.

四、甲方職責

1.甲方選派教師跟蹤管理，隨時與乙方聯系了解學生情況.

2.對丙方在實習期間所反映的問題應及時與乙方溝通，并及時處理.

3.甲方與乙方共同做好對丙方的實習考核鑒定工作，對于實習考核不合格者不予畢業.

4.實習期滿時，甲方對丙方在實習期間的表現做出實習鑒定.

五、乙方職責

1.乙方在不影響本單位正常生產和工作的前提下，為丙方提供真實工作環境，明確崗位業務內容，并對丙方提供必需的技術指導和監督.

2.乙方需為實習學生提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作.

3.乙方按照本單位規章制度以內部職工的要求對丙方頂崗實習進行管理，配合甲方做好學生的思想教育、安全教育、遵紀守法教育、職業道德教育，并將學生實習情況如實反映給甲方.

4.乙方按照甲方的考核方案參與對丙方的實習鑒定，出具鑒定意見.

5.丙方實習期間如嚴重違反乙方規章制度，不能勝任本職工作，乙方有權知會甲方，乙方征得甲方同意后，有權提出終止實習.

6.工作期間乙方要全面充分地考慮丙方的人身安全需要.發生非工傷意外事故，則按法律規定由過錯人承擔相關責任.

六、丙方職責

1.校外畢業實習安全責任的主體是學生（丙方）本人，學生本人對在校外實習期間的行為及其產生的后果負完全責任.

2.學生必須遵守國家法律和校紀校規及乙方規章制度，并服從乙方的管理和工作安排，接受實習單位的考核，尊重實習單位的領導、師傅和職工.若發生違紀等事件，將按校紀校規和甲、乙方規定嚴肅處理.

3.學生在實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁酗酒、吸煙，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛，嚴禁違反甲方有關安全制度.

4.實習期間，未經批準，不得擅自離開實習單位，實習中途變更實習單位的需經乙方同意.請假1－2天，由乙方批準；三天以上由甲方和乙方共同批準.

5.按照甲方的要求及時回校參加畢業設計（論文）答辯和其它有關事宜，上交相關實習材料.

七、本協議一經簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改.如有未盡事宜需更改協議時，須經三方協商同意，否則無效.

八、本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份.

甲方（蓋章）:______________年____月____日

乙方（蓋章）:______________年____月____日

丙方（簽字）:______________年____月____日

學生自主實習協議書精選篇5

甲方（學校）：

聯系電話：

地址：

乙方（實習單位）：

聯系電話：

地址：

丙方（學生）：

身份證號碼：

聯系電話：

地址：

為了使教育更好的為企業服務，進一步加強工學結合，改革教育模式。強化學生實習與就業，全面鍛煉學生能力，為企業培養技能性、創新型人才，現根據本校教學計劃就本次實習相關事宜，學校、實習單位、學生三方協商一致，簽訂如下實習協議并共同遵守。

一、實習期限：

_______年_____月_____日至_______年_____月_____日止。

二、實習期工作學習時間：

按照乙方制定的作息時間執行。

三、實習期津貼：基本津貼：

RMB_____/月（丙方需按國家要求繳納個人所得稅，由乙方代繳）；倒班津貼（如適用）：按乙方職工標準發放津貼發放日與乙方員工薪水發放日相同；丙方在病、事假期間（按天數）不享有基本津貼。

四、甲方責任：

1、按乙方企業發展方向推薦學生參加企業實習生選拔。

2、負責好實習動員工作，為搞好實習奠定基礎。

3、做好實習期間進度檢查及信息反饋工作，保證實習工作質量。

4、組織學生搞好實習小結，以及實習報告評審。

5、對在實習期間違反法律、法規以及乙方內部規章制度的實習生，及時配合乙方對其教育，視情況回校后再教育。

6、由于教學安排，需實習生返校，應提前通知乙方。

五、乙方責任：

1、按乙方企業發展的方向和用人需求，公平公正的進行實習生選拔，并告知甲方最終錄用名單。

2、提供足夠的實習場地，相關設備、設施。安排實習指導教師，結合企業生產實際，安排好甲方學生實習時間。

3、配合甲方作好實習學生的考勤、考核，并根據甲方的要求，安排實習學生返校。

4、及時向甲方反饋學生實習中出現問題，并配合甲方落實學生有關實習方面的問題。

5、對學生進行安全和紀律教育。

6、乙方對在本企業實習的學生根據實習教育計劃的要求，按考核每月給予適當的實習補助。

7、學生實習期滿后，乙方會根據學生實習期間表現進行最終考核，乙方有權優先錄用通過考核的實習生。

8、每月根據丙方實際出勤情況按時支付實習津貼。在實習期間為丙方購買商業保險（包括一年定期壽險及意外傷害保險）和補充商業醫療保險。

六、丙方責任：

1、按照實習計劃完成相應的實習任務。

2、遵守法律、法規以及實習單位以及實地地點或現場的規定和各項安全生產操作規程。

3、服從乙方主管人員的實習安排，按乙方要求完成制訂的工作及培訓任務。

4、如因急病不能出勤，應盡快致電乙方。如因病因事須請假，應提前向乙方主管人員提出申請并獲得批準。

5、丙方需在次月號前上交上月的考勤記錄給乙方工資組，延遲上交將會影響津貼的發放。

6、丙方可享受國家規定節假日，與乙方員工相同。

7、保守乙方的商業秘密，不得向外界泄露公司的任何資料及信息，實習結束時向主管人員交還所有屬于公司的資料和物品。

8、如對公司紀律和安全規定有不明白的地方，須先向主管人員咨詢，避免由此而造成的違反紀律和安全規定的行為。

9、在實習期間如因個人的理由要離開乙方的，須提前7天以書面形式向乙方提出。

10、因違反本章節相關規定造成對乙方及任何第三人的損失，由丙方承擔責任。

七、其它：

1、實習期間乙方沒有義務提供本協議約定以外的任何福利。

2、甲乙雙方應按照中國有關法律和規定行事。

3、如因個別學生不能勝任本職工作或嚴重違反公司紀律，乙方保留取消其實習資格以及追償損失的權利。

4、本協議未提及事宜，協議各方應以合作精神共同協商解決。如協議不成，三方同意將爭議提交乙方所在地人民法院管轄。

本協議一式叁份，甲、乙、丙叁方各執一份，本協議自三方簽字蓋章日起生效。

甲方（蓋章）：

代表（簽字）：

聯系電話：

聯系地址：

_______年_____月_____日

乙方（蓋章）：

代表（簽字）：

聯系電話：

聯系地址：

_______年_____月_____日

丙方（蓋章）：

身份證號：

聯系電話：

聯系地址：

_______年_____月_____日

學生自主實習協議書精選篇6

甲方(實習單位)：

乙方(實習生姓名)：

丙方(學生所在學校)：

為使學生更好地了解企業，了解實際生產，理論聯系實際，完善知識結構，為以后的就業打下堅實的基礎，也為企業的人才招聘提供便利。經協商， 并經過實習單位與學生“雙向選擇”，甲方同意乙方到甲方進行頂崗實習。在實習期間各方權利和義務及相關事宜約定如下：

實習時間： 年 月 日至 年 月 日

一、甲方享有的權利和應履行的義務：

1、給乙方安排工作時不得違反國家法律、法規和政策的有關規定;應對乙方進行安全教育，講明安全注意事項;配備必要的安全防護措施;

2、可根據需要在同一專業領域為學生安排不同的實習崗位，若由于乙方的原因不能勝任或不服從安排，甲方有權提前終止實習;

3、結合實際情況，為乙方提供學習專業知識，從事專業實踐的機會，并委派專業人員進行指導;

4、負責乙方實習期間的日常管理，提供一定的生活保障，具體事宜，三方根據各自的實際協商商定;

5、頂崗實習結束后，根據乙方的具體表現，為乙方提供一份客觀的實習鑒定材料;

6、招聘員工時，在同等條件下優先錄用乙方。

二、乙方享有的權利和應履行的義務：

1、頂崗實習個人自愿，家長同意。

2、頂崗實習學生需辦理離校手續，否則按自動退學處理。因缺少計算機等級證、英語合格證、畢業證照片等影響了畢業證書、派遣手續的辦理，均由學生本人負責。

3、遵守實習單位的勞動紀律和各項規章制度，保守實習單位的技術秘密和商業秘密，實習結束后及時移交相關工作資料和工具，未經允許，不得帶走任何資料;

4、頂崗實習中出現傷害事故，如因企業未按有關規定進行安全教育，履行安全措施和提供必要的防護條件發生學生傷害，由企業負責，如因實習學生違規操作、不服從管理發生傷害由學生負責;學生如參與不法活動等由學生本人負責。

5、在頂崗實習期間，辦理意外傷害保險。

6、珍惜實習機會，工作中勤思多問，勤學苦練，在實習期間完成規定的畢業論文和畢業設計，實習結束后提交一份詳實的實習報告;

7、對甲方進行全面了解，擇業時在同等條件下可以優先選擇甲方就業，并主動爭取與單位簽訂就業協議。

三、丙方享有的權利和義務：

1、協助甲方做好宣傳、組織報名工作，協助甲方與乙方進行“雙向選擇”。優先推薦優秀畢業生到甲方就業，對甲方來學校舉辦招聘活動給予優先安排和重點支持。

2、協助甲方做好實習生的思想教育和指導工作;

3、定期安排校內指導教師到甲方現場指導和了解實習生的工作情況，加強與甲方指導教師的聯系和溝通，及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

4、待學生經畢業考試、頂崗實習合格正式畢業時，辦理畢業證和畢業派遣手續。

5、學生進入頂崗實習崗位后，學生如中途無故自動放棄實習，視其沒有修滿學分，待修滿學分后方可發放畢業證書;如中途被頂崗實習單位開除，將不能按時發放畢業證書直至不能畢業。

6、負責學生在頂崗實習期間和就業后的跟蹤調查。

四、甲方為乙方提供的生活待遇保障(含生活補貼、交通補貼、住宿等)：

五、三方約定的其他條款：

六、三方履行協議發生糾紛時，要友好協商解決，如協商不成，約定由法院解決。

七、其他未盡事宜，三方協商解決。本協議有效期同實習期。

八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各持一份。

甲方(公章)： 日期：

乙方(簽字)： 日期：

丙方：日期：

學生自主實習協議書精選篇7

甲方（學校）：______ 乙方（實習單位）：______ 丙方（學生）：______

聯系電話：________ 聯系電話：____________聯系電話：________

地址：____________ 地址：________________ 地址：_____________

為保證學生在“_________________”實踐教學實習過程中學到與本專業相關的實踐工作經驗，提高專業知識水平和基本技術技能，現就本次實習有關事宜，實習單位、院方、實習學生三方達成如下協議：

一、實習內容：

_________________。

二、實習崗位：

丙方在乙方單位實習，乙方根據工作需要安排和丙方自身特點將丙方安排在__________部門__________崗位，主要負責__________工作。

三、實習期限：

甲乙丙三方經協商，同意丙方在__________年__________月__________日至__________年__________月__________日期間在乙方單位進行實習，總共歷時__________天。

四、實習津貼：

基本津貼：人民幣__________/月（丙方需按國家要求繳納個人所得稅，由乙方代繳）；倒班津貼（如適用）：按乙方職工標準發放津貼發放日與乙方員工薪水發放日相同；丙方在病、事假期間（按天數）不享有基本津貼。

五、實習期工作學習時間：

按照乙方制定的作息時間執行。

六、甲方權利和義務

1、根據乙方的需求計劃，做好有意向到乙方實習的畢業生報名組織工作以及報到前的安全教育工作，并向乙方提供真實的畢業生基本信息。

2、甲方在實習期間與乙方一起做好實習學生的思想教育和實踐指導工作。

3、甲方在實習期間應安排校內指導教師到乙方現場指導和了解實習學生的實習情況，加強與乙方指導教師的聯系和溝通，及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

4、若丙方在實習期間出現違法犯罪或嚴重違反規章制度的行為，乙方應及時通知甲方，按照規定退回丙方，甲方應取消該實習學生的實習資格，并給予通報批評等校紀處分。

七、乙方權利和義務

1、乙方安排丙方在__________部門實習，主要從事__________工作。

2、乙方應為丙方提供實習所需的場地和設備，包括生產、工程或辦公的場地及相關條件。

3、乙方在不影響本單位正常生產和工作的前提下，為丙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的條件下工作，并明確丙方崗位的工作內容和要求，并按國家規定向其提供必需的勞動防護用品。乙方不得安排丙方從事違反國家規定、有損身心健康的相關工作。如乙方執意安排，丙方有權拒絕，造成的一切經濟損失由乙方承擔。

4、乙方按照本單位的規章制度以內部員工的要求對丙方進行管理，并提供一定的生活保障，實習期間按每月支付丙方實習津貼，實習結束轉正留用的學生直接享受正式工待遇免試用期。

5、乙方在丙方實習滿三個月時付給丙方實習生來程費用（從所屬院校抵達酒店的火車硬臥或動車二等座或不高于動車二等座的其他交通費用），待實習結束后，丙方先行自費支付返程費用（從酒店抵達所屬院校的火車硬臥或動車二等座或不高于動車二等座的其他交通費用），再由乙方統一報銷。所有費用需憑正規發票報銷。若丙方實習生未能按要求完成實習期則不給予報銷往返費用。超出費用由丙方學生自費。

6、丙方需在進入工作崗位前按照乙方的要求辦理健康證，乙方在丙方實習滿三個月時報銷丙方的健康證費用。若丙方因個人自身健康原因導致辦理需要復查或者做其他項目的檢查，此費用由丙方自己承擔，乙方只承擔辦理健康證的費用。

7、為便于乙方管理，保障實習學生安全，甲方派指導教師送學生到乙方所在地，乙方應為甲方教師免費提供食宿，并報銷一名帶隊老師往返交通費用（從酒店抵達所屬院校的.火車硬臥或動車二等座或不高于動車二等座的其他交通費用）。甲方在實習期間，如派出指導教師看望學生也按此辦法執行，看望次數為一至二次。

8、乙方須按勞動法規定的作息時間安排丙方實習工作，上下班時間按乙方規定執行。但日工作量以國家勞動部門的有關規定為基準，原則上每日8小時工作制，每周工作5天。乙方如因工作需要，安排丙方加班的，事后乙方應在適當時間安排丙方調休，如因工作繁忙無法安排調休的，應按國家規定給丙方加班酬金。

9、實習期間，乙方為丙方實習生購買雇主責任險。丙方實習生在實習期間發生的因工傷造成的人身安全事故由乙方負責。因工傷、殘、亡，乙方按國家現行規定給予一次性補償。若因乙方設施設備問題導致丙方實習生在工作及生活區域內致傷、致殘或者死亡，乙方應承擔善后責任，并在第一時間通知甲方。在工作時間以外發生的事故，責任由丙方實習生承擔。乙方應向丙方實習生提供符合國家勞動部門有關規定的工作條件及必須的勞保用品，并為丙方實習生提供安全的工作和生活環境。

10、丙方實習期間，乙方不得無故退回丙方。若確有原因，丙方不能勝任工作或不服從安排，乙方應及時通知甲方，共同協商解決辦法。若丙方違反勞動紀律或操作規程，給乙方造成經濟損失的，乙方有權按處理正式員工的規定予以處理，但事先應通知甲方，甲方應給予協助處理。

11、實習結束后，乙方根據丙方的具體表現進行實習考核和評定，并簽署書面鑒定意見。考核鑒定內容包括考勤情況、考核成績和實習鑒定證書等，并加蓋公章。

12、實習期間乙方發現丙方精神健康和身體健康存在問題的，在與甲方協商的一致的前提下，乙方有權將丙方退回甲方，從乙方退回之日起，不再支付任何實習補貼及其他費用。

13、實習期結束后，乙方可根據公司規定優先錄用丙方為正式員工。

風險告知：實習學生也不能被隨意辭退。雖然《關于貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》第12條規定：“在校生利用業余時間勤工助學，不視為就業，未建立勞動關系”，但這并不等于只要大學生在外工作，公司便理所當然地不能與其建立勞動關系，而應考慮大學生工作的目的、公司是否知曉其真實身份、是否簽訂勞動合同、合同是否為雙方真實意思等因素。與之對應，學校允許學生對外簽約、公司明知學生身份、學生經過筆試和面試被公司選中、彼此已簽訂書面勞動合同且具備《勞動合同法》之必備條款等，無疑應當認定雙方存在勞動關系。公司在此情況下單方解聘，自然屬于非法。

八、丙方權利和義務

1、丙方在實習期間應嚴格遵守乙方的各項規章制度，不違法亂紀，尊重乙方的企業文化。

2、丙方在實習期間應注意人身安全，增強自我安全保護意識；如因違規操作、不服從乙方管理而造成的傷害事故，由丙方自己承擔責任。

3、丙方需嚴格遵守乙方的規章制度，并服從乙方的工作安排和管理，在崗位上認真履行職責，接受實習單位的考核，尊重實習單位的各級領導、實習指導教師和其他員工。

4、丙方應定期向甲方指導教師匯報自己的情況，及時了解學校教學情況及其他方面的工作安排。

5、實習期間，未經批準，丙方不得擅自離開實習單位，實習中途變更實習單位的須征得甲方及乙方同意。

6、丙方因個人原因欲請長假或終止實習，須以書面形式向甲、乙方提出申請，甲、乙方都應本著對丙方負責的態度，共同協商，酌情妥善處理。如丙方未經甲方和乙方同意，擅自離開實習單位，甲方將對丙方做實習不合格處理，并跟隨下一級學生進行實習重修。

九、協議的終止與解除

1、協議期滿自行終止。

2、因協議期限屆滿以外的其他原因而造成協議提前終止時，甲乙丙三方均應提前兩周通知其他二方。

3、乙方違反本協議第二條有關乙方義務的規定，甲方可提前終止本協議，但應通知丙方并說明原因，由此產生的甲方經濟損失、乙方成績不及格、給與紀律處分等相應后果，由乙方負責。

十、三方約定的其他條款：

1、甲乙雙方應一直保持溝通并相互配合，做好實習學生在實習單位的相關工作。

2、為了加強管理，確保丙方學生在乙方實習生活安全、順利地進行，甲、乙、丙方都應本著誠信合作的原則，認真、嚴格地履行本協議中的各項條款。在任何情況下，甲、乙、丙方都無權單方面終止協議。如遇教育部、省教育廳對學生實習有重大調整，需學生返校時，乙方應給予支持。

風險告知：對于違約現象，也可以約定違約條款。協議中寫明為“甲乙雙方必須全面履行協議，一方解除協議不當或違反本協議條款規定的，應承擔相應的違約責任，并向對方支付違約金人民幣 元”。學生要明白，不能把違約當兒戲，一旦給用人單位造成損失必須承擔法律責任，并會影響自己的誠信記錄。用人單位對手持多份協議、“身在曹營心在漢”的學生是相當忌諱的。

十一、附則

1、本協議一經簽訂，甲、乙、丙三方須共同遵守。其他未盡事宜，通過補充協議，或者由三方共同協商解決。

2、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

甲方（蓋章）：________乙方（簽名）：________ 丙方（蓋章）：________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

學生自主實習協議書精選篇8

甲方（實習單位）：

乙方（實習學生）：

丙方（學校部門）：

風險提示：基本信息

基本信息包括協議雙方的必要資料，如實習生姓名、證件號碼、單位名稱。為了避免爭議發生時，無法聯系到當事人。實習協議上最好還要有實習生的聯系地址，單位的法定代表人和聯系地址。同時，實習生要注意與自己簽署實習協議的單位是否是合法設立的單位。

為貫徹教育部《關于全面提高中職業教育教學質量的若干意見》（教中16號）中等職業院校要保證在校生至少有半年時間到企業等用人單位頂崗實習的文件精神，積極探索創新高技能人才培養模式，增強學生的專業技能，經甲、乙、丙三方共同協商，就乙方赴__________________________幼兒園頂崗實習事宜，達成如下協議，以期共同信守。實習時間：________年____月____日起________年____月____日止。

一、甲方職責和義務風險提示：意外風險

實習協議中最最重要的，就是約定風險責任的承擔。實習生在工作中間，如果損壞了一些貴重物品該如何處理，如果過錯導致損失了重要的業務收入，該如何處理。

雖然通常情況下，實習生參與不了重要工作，不會造成這樣的損失。但是一旦發生，有所約定有利于解決問題。

1、甲方在不影響本單位正常教學的前提下，為乙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的條件下工作，并明確乙方崗位的工作內容和要求。

2、甲方按照本單位的規章制度以內部員工的要求對乙方頂崗實習進行管理，并提供一定的生活保障。

3、與丙方一起做好頂崗實習學生的思想教育、安全教育、遵紀守法教育以及職業道德教育，并委派幼兒園內骨干員工對頂崗實習的學生進行實習指導。

4、實習期間，甲方有責任對乙方進行安全生產教育，并落實必要的安全措施。

5、實習期間，若乙方不能勝任工作或不服從安排，甲方應及時通知丙方，共同協商解決辦法。

6、頂崗實習結束后，根據乙方的具體表現進行考核和評定，并簽署鑒定意見，以作為考核乙方實習效果的依據。

二、乙方職責和義務

1、服從安排，積極參加頂崗實習。

2、嚴格遵守甲方的規章制度，并服從甲方的工作安排和管理，在崗位上認真履行職責，接受實習單位的考核，尊重實習單位的各級領導、實習指導教師和其他員工。風險提示：工傷

實習的在校學生不能算是法律意義上的勞動者，他們因而也不具備工傷保險賠償的主體資格。實習生一旦發生工傷，實習單位須依法承擔雇主責任，即人身損害賠償，因此所帶來的風險相當大。

因此，建議用人單位為實習生繳納商業保險，彌補不能繳納工傷、醫療保險的風險。

3、頂崗實習期間遵紀守法、注意人身安全，增強自我安全保護意識；如因不服從實習單位管理而造成的傷害事故，由乙方自己承擔責任。

4、定期向校內指導教師、輔導員（或班主任）匯報自己的情況，及時了解學校教學情況及其他方面的工作安排。

5、頂崗實習期間，未經批準，不得擅自離開實習單位，如因病或事確需離開的必須向甲方領導及校內指導教師履行請假手續，待指導教師同一頭方可離開。

三、丙方職責和義務

1、與甲方一起做好頂崗實習學生的思想教育和指導工作。

2、為了保障實習期間的安全，丙方應組織乙方學習有關人身、生產安全的教育。乙方在實習期間若因不服從甲方管理而發生意外事故，由丙方負責處理，甲方有義務協助。

3、安排校內指導教師到甲方現場指導和了解乙方的頂崗實習情況，加強與甲方指導教師的聯系和溝通，及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

4、與甲方一起做好對乙方的頂崗實習考核鑒定工作，對其實習期間的表現做出實習鑒定。

5、對在頂崗實習過程中違反《頂崗實習協議書》、擅自離開實習單位的學生，丙方將按學校的有關規定進行處理。

四、三方約定的其他條款：風險提示：商業秘密

實習期間，實習生有可能知悉實習單位的商業秘密。而且，由于雙方并不存在較強的感情基礎和法律約束，實習單位的知識產權和商業秘密有被泄露甚至惡意的可能。

因此，需在協議中明確約定保密條款，防止此類情況的發生，避免損失。

1、乙方實習學生應遵守甲方《職工管理規則》之勞動紀律、道德規范、行為規范、考勤管理的規定，乙方實習學生如出現違反甲方規章制度或違法行為，甲方有權解除本協議。

2、實習期間，甲方支付乙方畢業實習生的每月實習津貼標準(C)為_________元；

3、_________________________________________________________；

五、本協議一經簽訂，甲、乙、丙三方須共同遵守。其他未盡事宜，由三方協商解決。

六、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

甲方（蓋章）：________年____月____日

乙方（簽名）：________年____月____日

丙方（蓋章）：________年____月____日

學生自主實習協議書精選篇9

甲方：______

單位地址：_________

聯系電話：______

乙方：

學生姓名：____

班級：____

學生手機：_______

家長姓名：____

家長手機：_______

家庭固定電話：_______

家庭住址：____________

根據學校教學計劃的要求，為今后學生實習就業做好準備，現經學校推薦和用人單位選拔，該同學被________(填公司名稱)面試合格，即將開始頂崗實習，實習期限為20___年___月___日——20___5年___月___日。為確保學校與用人單位的協作和學生的實習質量，并加強對學生在實習期間的管理，現擬定本協議。具體內容如下：

一、甲方的責任與義務

1、根據用人單位需要，配合用人單位做好實習前期選拔工作，安排學生實習前準備工作。

2、就學生有關實習待遇與用人單位商談，并在實習前通報乙方。

3、根據用人單位要求做好學生實習期間思想工作和定期對學生的實習考核工作。

4、負責實習期間學生與用人單位間的協調工作。

二、乙方的責任與義務

1、學生的實習選拔工作本著本人自愿、學校推薦、用人單位選拔的原則，具體實習崗位由用人單位統一安排、統一管理，乙方在實習期間享受實習生待遇。

2、學生在實習期間必須遵守各項紀律，嚴格按要求完成實習任務。服從學校對實習單位的安排，服從實習班主任和實習指導教師的管理與調度;對安排有不同意見的，可以向實習班主任反映，不得自行向實習單位提出，違者視情節給予紀律處分。

3、嚴格遵守實習單位的一切規章制度，不遲到、不早退、不曠工，不做與實習無關的事;病假、事假必須按實習單位規定辦理請假手續，并向實習班主任報告;用人單位有權隨時對違紀學生進行辭退，取消其實習資格，被辭退學生應在第一時間到學校報到，否則按曠課論處，并參照曠課的有關處理規定予以處理。

4、對實習過程中產生的各種問題和矛盾，可向實習班主任反映，通過正常途徑、合理方式予以解決，不得自行處理，否則產生的一切后果由自己承擔。

5、在實習期內，學生必須聽從用人單位的安排與指揮。若私自違規違章操作，造成的損失與后果由自己承擔，并由用人單位根據有關規定處理。

6、學生在實習期間若遇到人身侵害等原則問題應第一時間告知甲方以便處理。

7、家長要積極配合學校做好學生實習工作，掌握好子女實習狀況和工作時間，協助學校開展德育教育工作，并履行對子女的監護義務，全過程負責子女的實習期間的安全教育及管理工作，避免安全事故發生。

8、對學生在實習期間未經學校批準、擅自脫離實習單位等違紀行為的，學校將根據《南京市中等職業學校實習生管理條例》(《學生實習手冊》第2頁)相關規定，視情節進行處理。

三、本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字之日起生效。

四、未盡事宜由甲乙雙方協商解決。

甲方實習班主任簽字：____

乙方簽章：(家長簽字)：______甲方簽章： (學生簽字)：_________

___年___月___日 ___年___月___日

學生自主實習協議書精選篇10

甲方(實習單位)名稱： 甲方聯系地址：

乙方(實習生)姓名： 專業： 身份證號碼：

學生所在系： 系 聯系地址：

郵政編碼： 聯系電話： qq： 輔導員姓名：

為推動學生實習(實踐)活動的開展，明確各方的責任，保障各方的權益，在平等自愿的基礎上，各方就學生實習(實踐)的有關事項達成以下協議：

一、實習期限及留任承諾

實習時間自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。經企業考核合格者將繼續參與就業實習，經雙方協商同意后填寫《廣東省普通高等學校畢業生，畢業研究生就業協議書》。并辦理相關手續。

二、實習崗位

甲方根據乙方的申請，并結合乙方所學專業，對口安排乙方在本單位從事_____工作。

三、實習管理

1、甲方提供實習場地，包括生產、研發或辦公的場地及相關條件。

2、實習期間甲方提供乙方________________________________________等福利。 3、實習期間甲方指定專人擔任該生的實習指導老師，并向該生介紹必要的生產、生活和業務工作知識或經驗;實習期滿后，應對乙方的實習表現做出客觀評價填寫實習鑒定表。

4、甲方督促乙方遵守貴單位一切規章制度，完成貴單位交給的任務。

5、雙方協商同意，實習期間甲方每月付給乙方_____元(人民幣)生活補貼;如果實習期內乙方不符合甲方工作要求，甲方應在本協議期限1/3時間內提出解除本“協議”。

6、實習期間乙方應遵守的規定：

(1)乙方應遵守國家的法律法規;

(2)乙方應遵守甲方的規章制度、勞動紀律及管理規定;

(3)乙方應遵守甲方的操作規程，如有違反造成甲方財物損失，按甲方規定及相關法規處理。

對于不能遵守相關制度的學生，甲方有權提出解除《學生實習協議書》，但是應提前告訴乙方和說明原因，并及時通知乙方所在學校。

四、勞動保護

1、甲方需為乙方提供符合國家規定的安全衛生的工作環境，保證其在人身安全不受危害的環境條件下工作。

2、甲方根據乙方實習崗位實際情況，按國家規定向其提供必需的勞動防護用品，同時，視實際的工作情況給實習學生購買相關勞動保險。

3、甲方應按勞動法規定的作息時間安排乙方實習工作。

五、保密約定

在簽訂本協議時，甲乙雙方應當同時簽訂《知識產權及保密協議》?！吨R產權及保密協議》系本協議的補充協議，與本協議具有同等法律效力。

六、知識產權

學生在實習期間開發的項目成果所有權屬于企業。

七、協議終止與解除

1、協議期滿自然終止;

2、實習期間乙方如違反協議第三條第六款規定，甲方有權根據具體情況決定對乙方做出警告、通報或單方即時解除協議，終止乙方在甲方的實習;

3、實習期間乙方在說明原因并取得所在學校及甲方同意情況下，可以與甲方解除協議。

八、違約責任

任何一方違約，應向另一方支付違約金人民幣_____元;對于未能為企業保守商業機密的行為，企業根據《知識產權及保密協議》追究違反方的法律責任。

九、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決。因本協議而引起的糾紛，經協商或調解不能解決的，甲乙任何一方均有權提起訴訟。甲乙雙方同意，選擇乙方住所地，符合級別管轄規定的人民法院作為本協議糾紛的第一審管轄法院。

十、本協議一式三份，經甲乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方、乙方和乙方所在學校各執一份。

甲方(蓋章)

乙 方(簽字)

聯系人： 乙方家長(簽字) 聯系電話：

聯系電話：

年 月 日 年 月 日

學生自主實習協議書精選篇11

甲方：

地址：

乙方（實習生）：

聯系電話：

所學專業：

一、協議事宜

為保證實習工作正常開展，經甲乙雙方協商，擬定乙方在甲方進行實習，相關事宜如下。

二、雙方責任

（一）甲方責任

1、甲方根據學校教學實習內容，根據實習單位與乙方的具體情況，負責合理組織、安排乙方實習。負責按實習大綱要求指定具有相應專業技術職稱人員做為指導教師帶教，負責乙方實習期間的出科考核和評定，及時填報實習手冊，簽署實習單位的意見。

2、甲方為乙方實習提供護理臨床實踐的平臺，幫助乙方達到運用所學知識于實際工作崗位之目的，不提供住宿及飲食地。

（二）乙方責任

1、乙方在實習期間的往返交通過程中、學習工作時間以外所發生的一切危及自己個人人身安全、財產安全和危害社會行為產生的后果由乙方完全承擔，與甲方無關。

2、乙方在甲方醫院實習期間必須自覺遵守醫院的各項規章制度，服從醫院管理，服從科室安排，不準無故請假、曠工，有事需請假時必須在事前向帶教老師或科室護士長書面請假。

3、實習期間乙方應尊重帶教老師，嚴格遵守實習要求，團結奉獻、勤學好問、關心患者，嚴禁和患者及其家屬發生爭吵，若因違反醫院規章制度，未經帶教老師準許自行操作而發生的醫療事故賠償由乙方自行負責。

4、乙方在實習期內如發生職業暴露傷問題（如針頭或銳器刺傷、皮膚粘膜接觸病人血液、體液等），按照甲方本院職工職業暴露后處理流程處理，但注射一切疫苗的費用自理。

5、實習期間實習生工作應嚴肅認真，嚴格執行護理技術操作規程及查對制度，貴重儀器未經帶教老師批準不得擅自使用，損壞醫院物品要照價賠償。

6、乙方不服從甲方的實習安排，或在實習期間違反勞動紀律，違反操作規程、安全紀律，對不履行實習協議者，醫院有權終止協議，責令乙方終止實習。

7、實習生在實習科室實習完后，應由本科室護士長或帶教老師組織對本科護理操作考試，護士長簽考評意見后方可轉科。

8、實習生應仔細閱讀上述協議條目，并與家長充分溝通和告知。學生本人簽字，即代表家長認可上述協議。

三、其他實習事項約定

1、實習期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止；

2、實習津貼：每個月________元；

四、其他約定事項

1、__________________________________________；

2、_________________________________________；

3、__________________________________________。

本協議一式兩份，雙方各持一份，簽字之日生效。

甲方（簽章）：

委托代理人：

_____年_____月_____日

乙方（簽字蓋手印）：

_____年_____月_____日