工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)（精選7篇）

在日常生活和工作中，大家逐漸認(rèn)識(shí)到協(xié)議書(shū)的重要性，簽訂協(xié)議書(shū)可以使雙方受到法律的保護(hù)。想必許多人都在為如何寫(xiě)好協(xié)議書(shū)而煩惱吧，以下是小編為大家收集的工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇1

甲方：_________

乙方：_________

身份證號(hào)：_________

乙方父親：_________

身份證號(hào)：_________

乙方母親：_________

乙方于_________年_________月_________日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的'5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：_________

乙方：_________

日期：_________年_________月_________日

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇2

申請(qǐng)人：_________

被申請(qǐng)人：_________

糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人劉_______在被申請(qǐng)人哈_______開(kāi)辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由哈_______承擔(dān)所有的`醫(yī)療費(fèi)用_________元；

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元；

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名)________

調(diào)解員(簽名)________

_______年____月_____日

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇3

甲方：______________有限公司，地址：_________工業(yè)園_________廠

乙方：_________，男，身份證號(hào)碼：________________，住址：________________

甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院。

二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的'辭職申請(qǐng)，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫(xiě)：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。

三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。

四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會(huì)存一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章、簽字)：______________

乙方(簽字按手模)：_______________

調(diào)解人：_______

____人民調(diào)解委員會(huì)

_____年_____月_____日

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇4

甲方：__________

乙方：__________

為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺(tái)隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的.費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。

二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。

三、甲方一次性對(duì)給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。

四、上述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬(wàn)元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項(xiàng)甲方于____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。

五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。

六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

甲方：__________ 乙方：__________

_____年____月____日

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇5

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住所地為_(kāi)______路_______號(hào)，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無(wú)名指手指蓋半節(jié)處被機(jī)器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)_______元、看望費(fèi)_______元、人情費(fèi)_______元、工資_______元。

2、乙方為甲方在平安保險(xiǎn)辦理了意外傷害險(xiǎn)，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級(jí)別未鑒定上等級(jí)，共花費(fèi)鑒定費(fèi)_______元，拍片費(fèi)_______元，并由乙方支付。

3、在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)（共計(jì)：_______元）確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)人民幣_(tái)______元整（大寫(xiě)：_______整）

二、付款期限

在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的`權(quán)利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：

1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利；

2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

八、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動(dòng)合同，重新確定勞動(dòng)關(guān)系。

九、違約責(zé)任

因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇6

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

甲方為 項(xiàng)目施工方，乙方為項(xiàng)目施工工人，乙方在施工過(guò)程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實(shí)際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成本協(xié)議：

一、甲乙雙方根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《____省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。

二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動(dòng)關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在 項(xiàng)目工地受傷，現(xiàn)已經(jīng) 醫(yī)院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用______元。

三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意賠償乙方共計(jì)人民幣_(tái)_______元，現(xiàn)支付人民幣_(tái)______元，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動(dòng)保險(xiǎn)理賠程序；理賠款到達(dá)乙方銀行賬戶(收款賬號(hào)為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣_(tái)_________元。

四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

五、甲乙雙方承諾：

1、甲方作出如下陳述和保證：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；

(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議；

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的'義務(wù)。

2、乙方作出如下陳述和保證如下：

(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議；

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，已充分了解本協(xié)議處理事項(xiàng)，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償；

(3)本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)；

六、違約責(zé)任

如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使另一方遭受損失，則守約方有權(quán)要求予以賠償。

七、保密條款

一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書(shū)面同意的除外。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

工傷私下調(diào)解簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)精選篇7

甲方：_________

乙方：_________

____年___月__日，甲方在工作過(guò)程中，被切割機(jī)將左手小拇指及無(wú)名指夾傷，后至西安市____醫(yī)院住院治療，診斷為無(wú)名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動(dòng)脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬(wàn)伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項(xiàng)后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的`賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請(qǐng)求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理____法院受理的孫____訴西安________有限公司人身?yè)p害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：_________

乙方：_________

____年___月__日