車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選12篇）

在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，人們運(yùn)用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的車禍調(diào)解協(xié)議書范本，希望對(duì)大家有所幫助。

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇1）

甲方：_________身份證：____________

甲方代理人：_________身份證：____________

乙方：____________身份證：_______________

______年___月___日___時(shí)左右，甲方駕駛無證摩托車由西向東行駛至路段時(shí)，與乙方駕駛的'同向行駛右轉(zhuǎn)彎小轎車相撞，造成甲方受傷的交通事故。現(xiàn)甲方已完全康復(fù)出院，雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方因本次交通事故住院治療期間，乙方為甲方墊付各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣貳萬肆千元整。甲方無需償還，但甲方應(yīng)將所有醫(yī)療費(fèi)用清單、票據(jù)、病例材料及其他費(fèi)用票據(jù)交付乙方，并協(xié)助乙方向保險(xiǎn)公司索賠。

二、乙方一次性向甲方支付各種損害賠償費(fèi)用共人民幣叁萬元整。甲方及其親屬保證不以任何形式、任何理由再向乙方要求任何其他費(fèi)用。甲方因此事故引發(fā)或衍生的一切結(jié)果或事務(wù)或費(fèi)用，均與乙方無關(guān)。

三、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。自生效之日起，雙方互不追究由此交通事故引起的一切責(zé)任。

四、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_________

甲方代理人：_________

乙方：_________

見證人：_________

日期：___年___月___日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇2）

甲方：________

乙方：________

對(duì)于___年___月___日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)______元人民幣(包括已經(jīng)支付的________元)

二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方須支付給乙方所剩余的______元。

四、本協(xié)議所涉及的'賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)_________

___年___月___日

乙方(簽字)_________

___年___月___日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇3）

甲方：______，身份證號(hào)：______，住址：______

乙方：______，身份證號(hào)：______，住址：______

事故經(jīng)過：______

現(xiàn)______、______雙方經(jīng)過充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：

1、甲方除支付乙方________年______月______日至____年______月______日的醫(yī)療費(fèi)外（以醫(yī)院出具的`收費(fèi)單據(jù)為準(zhǔn)），另行賠付乙方人民幣_(tái)_____元（大寫）。

2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日林________需一次性將______元的賠償款全部支付給乙方。

3、本協(xié)議簽訂后，甲方與乙方之間再無其他任何糾紛，乙方及其代理人不得就本次事故所導(dǎo)致的損害向甲方主張任何權(quán)利。

4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（共計(jì)____張，金額為______元）。

本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份，由雙方各保留一份。

本協(xié)議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：______

乙方：______

____年______月______日

____年______月______日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇4）

賠償義務(wù)人（簡稱甲方）：_________

賠償權(quán)利人（簡稱乙方）：_________

____年___月___日，________在公路上騎電動(dòng)自行車正常行駛的過程中，和________駕駛的蒙_________號(hào)貨車相撞，致使________受傷。____被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于20____年___月___日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊(duì)認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘?jiān)u定委員會(huì)鑒定結(jié)論，________的傷殘等級(jí)被評(píng)定為七級(jí)和八級(jí)，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛蒙_________號(hào)貨車是高_(dá)_______出資購買的'，又雇傭________負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：

一、由司機(jī)________和車主高_(dá)_______共同賠償________醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、電動(dòng)車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)_________元；

二、以上款項(xiàng)一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究司機(jī)和車主的任何責(zé)任，放棄對(duì)兩賠償人的訴權(quán)；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）____________

被賠償人：（簽名）_________

____年___月___日____，_20____年___月___日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇5）

甲方：______

乙方：______

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)就交通事故相關(guān)理賠事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、事件簡要經(jīng)過

________年____月________日晚____時(shí)許，甲方車輛（車型：________________車牌號(hào)：____________________）與乙方車輛（車型：________車牌號(hào)：____________________）在________公路岳口段發(fā)生碰撞交通事故，雙方車輛嚴(yán)重受損，甲方車輛上有一位乘客受傷（女性，70歲，額頭沖擊受傷），已送____________________中心醫(yī)院救治，目前正在住院觀察治療。事故發(fā)生后，________交警中隊(duì)已現(xiàn)場勘查，事故結(jié)果正在處理中，初步判定乙方負(fù)完全責(zé)任。

二、理賠條款

1、甲方要求乙方于________年____月________日________時(shí)前預(yù)付甲方受傷人員醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)陸仟元，________年____月________日________時(shí)前再付_______仟元，共計(jì)_______萬元。

2、甲方車輛由乙方負(fù)責(zé)按甲方指定的4S店保修完好，達(dá)到甲方要求，并補(bǔ)償甲方車主壹仟元精神損失費(fèi)。修車期間發(fā)生的拖車費(fèi)用及其它交通費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

3、甲方受傷人員治愈出院后若出現(xiàn)因本次交通事故引起的'后遺癥，甲方有進(jìn)一步追究乙方責(zé)任的權(quán)利。

三、違約責(zé)任

若乙方不履行上述理賠條款之要求，甲方有權(quán)要求交警部門將事故調(diào)查意見書訴至法院判決，并追究乙方車主的責(zé)任。

四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。雙方簽字（蓋手印）后生效。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇6）

甲方：_________________

乙方：_________________

________年________月________日早________點(diǎn)左右，甲方行駛于________路段與乙方發(fā)生相刮事件，當(dāng)時(shí)乙方處于清醒狀態(tài)并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龍南醫(yī)院，進(jìn)行全面檢查，并住院治療。甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，根據(jù)各自的.過錯(cuò)程度，經(jīng)協(xié)商，就此次相刮事件達(dá)成如下協(xié)議：

1、此次相刮事件造成的汽車修理費(fèi)用，甲方自行承擔(dān)。

2、甲方自愿負(fù)責(zé)一切住院費(fèi)用。（住院日期：________年________月________日至________年________月________日，共計(jì)____元。）

3、甲方自愿付給乙方自行車修理費(fèi)用及住院期間的誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)壹仟元整。

4、協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。

5、甲方在與乙方簽訂本協(xié)議后立即付給乙方協(xié)議金額。

6、本協(xié)議甲、乙雙方應(yīng)共同遵守，本協(xié)議一式二份，雙方簽字即生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_________________

________年________月________日

乙方：_________________

________年________月________日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇7）

甲方：

乙方：

事由：_______年____月____日___點(diǎn)左右，甲方因在________，致使乙方________受傷，后甲方在第一時(shí)間積極主動(dòng)的出錢、出力護(hù)送乙方在________醫(yī)院治療，現(xiàn)已全部治愈出院。

現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付給乙方因______________________受傷住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、摩托車修理費(fèi)及各項(xiàng)其他誤工賠償費(fèi)用人民幣_(tái)_______元(大寫：________元整)給乙方。

二、_______年____月____日____點(diǎn)后，乙方今后出現(xiàn)其他任何問題甲方再不承擔(dān)相應(yīng)的.責(zé)任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何責(zé)任。

三、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，雙方不得反悔。

甲方簽字：__________________

____年____月____日

乙方簽字：__________________

____年____月____日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇8）

甲方：______________________

乙方：______________________

____年____月____日____時(shí)左右，甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫(yī)院進(jìn)行了CT，及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)________元人民幣大寫：________整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)，交通費(fèi)等________元。

二、損失賠償包括乙方的。交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)等各項(xiàng)損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字生生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協(xié)議均是正本，具有同等法律效力。

甲方：______________________乙方：______________________

日期：______________________日期：______________________

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇9）

甲方(侵權(quán)人)：_________________

甲方委托代理人：_________________

乙方(受害人或其家屬)：_________________

乙方委托代理人：_________________

_______年_______月_______日，甲方與受害人在___________發(fā)生交通事故，導(dǎo)致受害人死亡或重大損傷。事后，甲乙雙方為了及早從事故中解脫，經(jīng)友好協(xié)商，受害人家屬愿意諒解致害人的過錯(cuò)，現(xiàn)達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方總共賠償乙方人民幣_(tái)__________元整(小寫：___________)，此費(fèi)用包括喪葬費(fèi)、家屬辦喪事宜支出的各種費(fèi)用、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損失等一切賠償費(fèi)用。

二、以上賠償款支付方式：

三、乙方承諾在獲得以上相應(yīng)賠償后，不再追究甲方的刑事責(zé)任和民事賠償責(zé)任等一切責(zé)任，對(duì)甲方的過失行為表示諒解。

四、乙方將請(qǐng)求相關(guān)司法機(jī)關(guān)對(duì)甲方免于刑事處罰；如果司法機(jī)關(guān)依法追究甲方的.刑事責(zé)任，則乙方請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)從輕減輕處罰，判處緩刑。

五、本協(xié)議生效后，雙方互相嚴(yán)格遵守。在甲方履行了本協(xié)議承擔(dān)的賠償義務(wù)后，乙方不得再以任何方式任何理由向甲方及司法機(jī)關(guān)因此交通事故提出任何其他要求。

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存相關(guān)司法機(jī)關(guān)一份，具同等效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

甲方委托代理人：_________________

見證人：_________________

_____年_____月_____日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇10）

甲方：________車牌號(hào)：____________

乙方：________身份證號(hào)：________

事件概括：____年____月____日18時(shí)許，甲方________所有的小轎車車牌從____的商業(yè)長廊口左轉(zhuǎn)往新區(qū)方向行駛時(shí)候，與乙方所騎的`電瓶車自小溪橋往新區(qū)方向左轉(zhuǎn)時(shí)候相刮蹭，造成乙方受傷。雖然乙方左轉(zhuǎn)時(shí)未發(fā)現(xiàn)自己左邊有車輛，但是由于電瓶車與汽車相撞，按照道路交通法的判定，應(yīng)由甲方擔(dān)任事故主要責(zé)任。事后甲方積極帶領(lǐng)乙方去醫(yī)院進(jìn)行檢查，并承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)院檢查，乙方只是簡單擦傷，并無大礙，拿了消腫止疼藥及外敷藥后乙方劉英要求回家修養(yǎng)，不在醫(yī)院住院觀察，目前乙方劉英已經(jīng)基本痊愈。現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方的傷情及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。

二、甲方協(xié)議之前已替乙方支付了所有醫(yī)療費(fèi)及檢查費(fèi)用。

三、甲方同意乙方的要求，一次性再付給乙方包括后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)，交通費(fèi)、生活補(bǔ)貼等賠償款總計(jì)1000元人民幣整(大寫：壹仟元)，同時(shí)甲方車輛維護(hù)費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。

四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。

五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關(guān)最終的索賠的費(fèi)用和全部賠償數(shù)額。

六、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互相不再追究由此引起的一切責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，一經(jīng)簽字，雙方均不得反悔。

十、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：____________

____年____月____日

乙方：____________

____年____月____日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇11）

甲方：_________

乙方：_________

事故經(jīng)過：

_________年_________月_________日時(shí)許，王______駕駛黑號(hào)“______”牌中型普通貨車在_________省道由北向南行駛至橋處時(shí)因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人張______受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的'重大道路交通事故。以上事實(shí)有_________市公安局交通警察大隊(duì)出具的_________公交認(rèn)字[2]第______號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書認(rèn)定王______負(fù)事故全部責(zé)任，被害人張______無過錯(cuò)行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開戶行：______，戶名：______，賬號(hào)：______)。余款______萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方______元，于每年的_________月_________日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_______________

乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________

乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________

地址：___________________________

電話：_______________________

電話：___________________________

傳真：_______________________

傳真：___________________________

日期：______年______月_____日

日期：_______年_______月_______日

車禍調(diào)解協(xié)議書范本（精選篇12）

甲方(肇事方)：___________________

乙方(受害方)：___________________

丙方(受害方)：___________________

丁方(保險(xiǎn)公司)：___________________

一、 交通事故基本情況

1、事故經(jīng)過：___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號(hào)為___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

2、___交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：___交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任；___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任；乘車人___無責(zé)任。

二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：

1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：

(1)甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元(人民幣，以下同)；___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。

(2)乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)___元；___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。

(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)___元。

(4)以上費(fèi)用共計(jì)___元。

2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)___元；乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)___元；甲方在扣除自身損失費(fèi)用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。

3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的'賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)(即甲方60%、乙方40%)分擔(dān)賠付。

三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會(huì)仲裁。

五、本交通事故協(xié)議書共四頁，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊(duì)一份存檔備查。

甲方：_____

乙方：_____

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日

丙方：_______

丁方(公章)：_______

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日