合同終止協議范本常用版【精選16篇】

協議，在其所表示的意義、作用、格式、形式等方面基本上與合同是相同的。下面是關于合同終止協議范本常用版的相關內容，希望對大家有所幫助!

合同終止協議范本常用版（精選篇1）

甲方：_______________(公司)

乙方：_______________(員工)

于______年______月______日時，甲方與乙方協商一致，解除勞動關系，就甲方按照乙方工齡支付乙方經濟補償金一事上,現甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上，雙方協商一致，達成協議如下：

1、甲方同意支付乙方經濟補償之日起，甲方應于______年______月______日前，支付乙方因甲、乙雙方協商一致，解除勞動、保險關系的'經濟補償金。

2、甲、乙雙方同意，由甲方一次性支付乙方經濟補償金待遇;一次性經濟補償金共計人民幣￥_____元整，從乙方簽領該款時起，甲、乙雙方解除勞動合同，終結勞動、保險關系。

3、乙方在簽領上述一次性經濟補償金待遇以后，甲、乙雙方解除勞動合同，終結勞動、保險關系;乙方同意不再以任何理由，向甲方提出因甲方違反勞動合同的`經濟補償金要求及法律訴訟。

4、本協議經雙方簽字或蓋章后生效，同時乙方確認甲方已結清乙方的所有工資及加班費。本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，勞動部門備存一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

____年_____月_____日

合同終止協議范本常用版（精選篇2）

甲方：______

乙方：______

甲乙雙方于___年____月____日合意簽訂酒水《購銷合同》一份，約定甲方從乙方處采購______件仰韶酒、______件洋河大曲，總價值人民幣______萬元。現針對此酒水《購銷合同》，經甲乙雙方友好平等協商，另行達成如下協議：

一、甲乙雙方合意自愿解除于___ 年___月___日簽訂的酒水《購銷合同》，該酒水《購銷合同》中雙方未履行部分均不再履行?；谠摼扑顿忎N合同》所產生的包括但不限于甲乙雙方之間、甲乙雙方與第三方之間的`一切糾紛與法律責任均由甲方獨自承擔，與乙方無關。給乙方造成損失的，甲方應當承擔賠償責任。

二、本協議書自雙方簽字蓋章之日起生效，原酒水《購銷合同》自本協議生效之日起終止。

三、本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。

四、因本協議產生的糾紛，雙方應友好協商解決，協商不成的，由乙方所在地人民法院管轄。

甲方（簽章）：______

乙方（簽章）：______

___年____月____日

合同終止協議范本常用版（精選篇3）

甲方（出租方）：______________________

乙方（承租方）：______________________

甲、乙雙方于____年（下稱“租賃合同”），乙方向甲方承租位于________號商鋪（下稱“該商鋪”），租賃期限自_______年____月____日起至_______年____月____日止。現因乙方于______年____月____日撤出。甲、乙雙方經友好協商就租賃合同的解除事宜達成以下協議，供雙方遵照執行：

一、甲、乙雙方簽訂的租賃合同自于年月01日起解除，合同中雙方的權利義務于租賃合同解除之日自行終止。

二、乙方應向甲方支付的租金、物業管理費及其它費用計算說明如下：

三、乙方在該商鋪所進行的固定裝修歸甲方無償所有，由甲方自行處置。但乙方在租賃期間添置的可移動物品歸乙方所有，乙方應在200_____年01月01日前將該設施設備搬離該商鋪。乙方逾期搬離的'，視為乙方的違棄物，甲方有權自行處置。乙方搬離時不得損壞商鋪和其它屬于甲方所有的物品，否則，乙方應負責恢復原狀并賠償甲方的全部損失。

四、乙方應在年月01日前向甲方移交該商鋪及其它屬于甲方所有的物品，并經甲方驗收和書面認可；逾期不移交的，每逾期一天應向甲方支付元違約金，并賠償因此導致的甲方全部損失（包括甲方因不能按時向新的承租方交付該項商鋪而承擔的違約責任），但由于甲方原因導致逾期移交的情形除外。由于乙方租賃期間裝修或其它原因造成該商鋪受到破壞的，乙方須賠償因此經給甲方帶來的損失。

五、因乙方未履行商鋪租賃合同的約定期限，乙方繳納轉名服務費￥____________。繳納______年____月____日前的租金、管理費、水電費。

甲方：______________________

乙方：______________________

日期：_______________

合同終止協議范本常用版（精選篇4）

出租方（甲方）：____________________

承租方（乙方）：____________________

甲、乙雙方于___年___月___日簽訂了《____租賃合同》，約定由甲方將_____市_____路_____號出租給乙方使用，乙方向甲方支付租金。雙方的合作期限為____年，合同有效期為___年___月___日至___年___月___日。甲乙雙方經協商一致，同意提前終止本合同，根據《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲、乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止合同相關事宜達成如下條款，雙方共同恪守：

一、甲、乙雙方同意，提前終止雙方于___年___月___日簽訂的合同。

二、乙方在簽訂該協議后，于___年___月___日前，按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。乙方不得損壞甲方原有基礎裝修，如有破損，修復費用由乙方承擔。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

三、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的.約定，依法承擔相應賠償責任。

四、因本協議所引起的或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成應向乙方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

五、本協議自雙方簽字之日起生效，本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

六、其他約定：_____________________

出租人（甲方）簽字：____________________

承租人（乙方）簽字：____________________

日期：

合同終止協議范本常用版（精選篇5）

出租方（甲方）：

承租方（乙方）：

甲、乙雙方于___年7月17日簽訂了《租賃合同》（以下簡稱01合同），約定由甲方將百崎西尾蓮埭正大鞋廠、廠房部分共計400m2出租給乙方使用，乙方向甲方每月10號前一次性支付租金。雙方所簽的01合同合作期限為壹年，合同有效期為___年08月01日至___年07月31日，而01合同期滿后雙方雖沒進行續簽訂合同但是雙方都通過實際履行依法進行租賃合同關系的延續，期限延續至___年4月30日后終止。甲乙方雙方經協商一致，同意提前終止本合同，根據《中華人民共和國合同法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，就雙方提前終止合同相關事宜達成如下條款，雙方共同恪守：

一、甲乙雙方同意，終止雙方原租賃合同法律關系。

二、乙方在簽訂該協議后，按照原狀返還房屋及其附屬物品、設備設施。乙方返還的租賃物應當符合按照約定或者租賃物的性質使用后的狀態。對于由于乙方的原因損壞出租方相關設施的'，如有破損，修復費用由乙方承擔。甲乙雙方應對房屋和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

三、甲乙雙方應共同遵守本協議，任何一方違反本協議的約定，依法承擔相應賠償責任。

四、因本協議所引起的或與本協議有關的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成雙方應向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

五、本協議自雙方簽字之日起生效，本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

六、其他約定：__________

出租人（甲方）：

承租人（乙方）：

日期：

合同終止協議范本常用版（精選篇6）

甲方：

乙方：

甲、乙雙方于分別簽訂了_____(豐都縣新縣城新綠州外側熊昌東等73人移民安置住宅樓4單元工程)建設工程施工合同(3份合同)，占地總面積243平方米，乙方簽訂合同后至截止，完成了部分工程量，現由于多種原因雙方自愿解除原施工合同，現經豐都縣三合街道辦事處濱江西路居委會王書記、何主任調解達成如下協議：

1、甲方要求收回該工程，乙方同意甲方收回，原簽訂的'工程承包合同(3份)同時作廢。

2、簽訂解除合同時甲方一次性支付給乙方前期工程人工工資、機械設備、水電費、材料等一切所有費用共計80000元(大寫：捌萬元整)，乙方放棄其它一切權利。

3、簽訂解除合同后，乙方在3日內退出施工現場，并將施工現場交給甲方。

4、在解除合同后乙方前期工程所該的債務由乙方承擔，甲方不承擔任何責任和費用。

5、本協議一式五份，雙方簽字生效，任何一方違約，付守約方違約金3萬元(大寫：叁萬元)。

協議補充：__________

甲方：

乙方：

日期：

合同終止協議范本常用版（精選篇7）

委托單位：（以下簡稱“甲方”）

設計單位：（以下簡稱“乙方”）

由于合同細節磋商未達成一致原因，致使甲乙雙方于___年1月24日簽訂的（合同編號為：，以下簡稱“原合同”）不能繼續履行，雙方協商后達成以下協議：

一、乙方已完成設計工作包括：______________

二、合同費用結算：

原合同的設計費總額為___元（幣種為人民幣）。根據乙方設計工作實際完成情況和原合同中對設計費的約定，甲方應付共計___元，甲方已付___元，甲方應付未付___元（大寫：_______元整），除此之外甲方無需支付乙方任何其他費用。

三、甲方擁有包括設計成果在內的本項目資料的著作權。甲方保留在本項目中繼續使用、深化該設計、或將設計成果提交其他第三方設計單位參考的'權利。

四、自雙方簽字蓋章之日起本協議生效、原合同終止。

五、本協議一式陸份，甲、乙雙方各執叁份。

甲方：

乙方：

日期：

合同終止協議范本常用版（精選篇8）

甲方：______________

乙方：_________________

身份證號：_________________

乙方于______年______月______日開始在甲方處工作，現雙方經過友好協商，本著公平合理的原則，達成如下就乙方同甲方解除勞動關系及離職補償等事宜，雙方表示認可。

一、乙方于______年______月______日申請終止雙方的`勞動關系，甲方表示認可。

二、雙方同意甲方在本協議簽訂后，支付乙方經濟補償金、生活補助費和其他補助費用等一次性補償金人民幣_____元。

三、乙方在收到甲方一次性支付上述款項及在本協議簽字后，雙方解除勞動關系的'爭議已根本解決，乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

四、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

日期：_________________

合同終止協議范本常用版（精選篇9）

甲方：

乙方：

甲乙雙方于___年___月___日簽訂為期______年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系，勞動合同終止協議。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：

1、自___年___月___日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的'權利義務隨之終止；

2、甲方在乙方妥善辦理所有工作移交手續后支付乙經濟補償金人民幣__元（大寫______）。

3、甲方為乙方繳納的養老保險金、醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至___年___月___日止

4、甲方應當于本協議簽訂后3日內為乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關手續；

5、乙方本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

甲方：__________

乙方：__________

____年____月____日

合同終止協議范本常用版（精選篇10）

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方于____年____月____日到甲方處上班，____年____月底提出辭職，并要求乙方就經濟補償金、社會保險問題給予一次性處理，甲、乙雙方為化解該糾紛，經協商一致達成如下協議：

一、甲、乙雙方之間的勞動關系、工傷保險關系、醫療保險關系已于____年____月終止。

二、甲方向乙方一次性支付人民幣貳萬伍仟元整(25000元)作為經濟補償，該補償金包括但不僅限于乙方在甲方工作期間未支付的工資、因解除勞動合同的經濟補償金等法律法規規定的一切補償項目，以及甲方應為乙方繳納的養老、醫療、失業保險，乙方收到該款項后自行到社會保險部門繳納。

三、本協議為一次性補償協議，本協議簽訂后，乙方對本協議未涉及到的其他權利予以放棄，并保證不再以仲裁、訴訟等方式對甲方提出任何形式的'其他補償要求。

四、本協議簽訂后，雙方共同到__________市仲裁委員會對本協議內容進行確認。本協議被仲裁委員會確認之后，甲方將本協議第二條約定的經濟補償款項一次性支付給乙方。

五、甲乙雙方確認，本協議的簽訂系雙方真實意思表示。協議簽訂時，甲、乙雙方已對本協議各項條款中所涉及的相關法律法規進行了詳細了解，并確認本協議的全部內容具有不可撤銷性。

六、本協議一式三份，甲方持一份，乙方持一份，中衛市仲裁委員會持一份。本協議自甲、乙雙方(或委托代理人)蓋章、簽字之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

委托代理人：_________________

_____年_____月____日

合同終止協議范本常用版（精選篇11）

甲方：

乙方：

甲、乙雙方于___年___月___日簽訂《商鋪租賃合同》，原簽訂的期為__年__月__日至__年__月__日。現在甲乙雙方經過友好協商，均同意提前解除該租賃合同，已達成協議如下：

一、經甲、乙雙方協商同意，雙方對于___年___月___日簽訂的《商鋪租賃合同》于___年___月___日因乙方主動提出提前結束合同，經雙方友好協商，同意解除合同。

二、乙方在辦理合同解除前，自愿退出該租賃商鋪，并核算清所欠甲方的所有應繳費用，如租金、管理費、水電費、及經雙方協商剩余房租(六個月)由乙方承擔三個月的風險費用1050元(大寫：人民幣一千零伍拾元)。辦理合同解除之前，乙方應該繳清所欠甲方的一切費用。

三、乙方在辦理合同解除后，商鋪退還給甲方時，原有水、電及消防等設施應該保持正常，乙方不得損壞屋內設施，損壞應照價賠償。

四、合同解除當天，乙方應把房屋及鑰匙交還給甲方。

五、乙方退租后，產生的`任何損失甲方不承擔賠償責任。乙方退租前，產生的任何經濟損失和經營風險由乙方自己承擔責任。

六、甲、乙雙方簽署本協議后，有關甲、乙雙方的租賃關系結束，但不影響《商鋪租賃合同》中結算和清條條款的效力。

七、在原來簽訂的《商鋪租賃合同》到期后，甲方應該退給乙方保證金500元(大寫：人民幣伍佰元)和3個月的房屋租金1050元(大寫：人民幣一千零伍拾元)。

八、在執行本解除協議過程中如發生爭執，甲方與乙方應盡力協商，協商不成，任何一方可向青白江仲裁委員會提請仲裁，經仲裁后，依然無法協調?？上蚯喟捉嗣穹ㄔ禾嵴堅V訟。

九、本協議正本一式兩份，經甲、乙雙方蓋章或簽字后，既生效，既具有法律效力，并由甲、乙雙方各執壹份。

甲方：__________

乙方：__________

____年____月____日

合同終止協議范本常用版（精選篇12）

甲方(用人單位)：

乙方(職工)：

丙方(用工單位)：

甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》以及國家、地方政府規定，雙方在遵循平等自愿、協商一致、誠實信用的原則下，經協商同意解除雙方的勞動合同，并達成以下協議：

1、自_____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，原雙方簽訂的勞動合同自動失效，雙方的權利義務隨之終止，雙方均不再為對方承擔或履行任何責任與義務。

2、乙方在離職時，需妥善辦理所有工作移交和歸還派遣用工單位所有物品等離職手續。

3、甲方根據《勞動法》、《勞動合同法》之相關條款的規定，給予乙方相當于乙方____個月工資的`一次性經濟補償，共計_____元。一次性經濟補償金由甲方支付，此筆費用于____年____月____日由甲方以現金形式發放，乙、丙方沒有任何糾紛。乙方確認在收到經濟補償金后不得要求甲方、丙方承擔其他任何責任和義務，以及放棄追究任何賠償的權利。

4、乙方應為所掌握的甲方及丙方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方。

5、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有內容，甲、乙、丙三方之間不再存在其它任何勞動爭議，本協議為最終協議。

此協議一式三份，都具有同等法律效力，用工單位、用人單位、員工各持一份，本協議自三方簽署之日起成立并生效。

用人單位(蓋章)

用工單位(蓋章)

法定代表人簽章：

法定代表人簽章：

員工簽字：

日期：

合同終止協議范本常用版（精選篇13）

甲方（用人單位）：

乙方（勞動者）：

甲、乙雙方于________年____月____日簽訂為期________年的固定期限勞動合同，______（方）現因______的原因向______（方）提出申請，要求提前解除雙方之間的勞動合同，甲乙雙方已同意解除勞動合同關系，并經雙方充分協商，就解除勞動合同的有關事項達成如下協議：

第一條　雙方一致同意于________年____月____日解除勞動合同，雙方的`勞動權利義務終止。

第二條 甲方在乙方妥善辦理完畢工作移交手續后支付乙方包括但不限于工資、經濟補償金、代通知金等所有費用等共計______元（大寫：______人民幣）。

第三條　甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。

第四條　雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬（含加班工資、獎金、補貼等）已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

第五條　勞動合同解除后，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密（包括本協議內容）的義務，不得泄露給任何第三方，并在________年內不得到與甲方有競爭關系的單位就職及________年內不自辦與甲方有競爭關系的企業或者從事與甲方商業秘密有關的產品的生產、銷售。

第六條　乙方自愿放棄其他所有訴求。

第七條　本協議經甲方蓋章，乙方簽字后生效。本協議一式二份，甲、乙雙方各一份，均具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：________年____月____日

乙方（簽字）：________年____月____日

合同終止協議范本常用版（精選篇14）

甲方：_______

乙方：________

基本情況：

雙方參照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，經協商，在互諒互讓的基礎上，就解除勞動關系及補償事宜達成如下協議：

一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，本協議生效后，乙方自愿放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利，自愿放棄追究甲方與此事相關的法律責任。本協議為雙方真實意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。

二、甲方給予乙方補償金，共計人民幣：_________元。此補償金，包含乙方可主張各種損失的`綜合賠償，此協議簽訂生效后，乙方承諾不再向甲方提出其他任何要求。

三、乙方應于_____年___月___日前與用人單位辦理好工作交接手續，同時雙方應盡保密義務，保證雙方秘密資料不外泄，不在外散播損害雙方利益形象的言論，如因泄密或工作交接不清給雙方造成重大損失，雙方均可追究對方法律責任。

四、經濟補償金在本協議簽訂后，乙方完成工作交接，并于_____年___月___日辦理完畢離職手續后，由甲方一次性支付給乙方，并由乙方現場簽具收條。

五、本協議簽訂后，乙方不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協議之日起，雙方的任何事情均與對方無關，雙方不再承擔對方的任何法律責任。

六、乙方承諾本協議所達成的`補償數額，系乙方在充分了解其所應享受的所有補償待遇前提下，與甲方協商一致后的最終結果，該協議系雙方的真實意思表示，不存在甲方的欺詐、脅迫及乙方的誤解情況。乙方在充分了解自身情況之后，自愿放棄追求補償差額的權利。乙方承諾在簽訂本協議及領取補償金后，不因任何理由反悔，若再向甲方提出任何其它費用和法律責任要求，即視為違約，乙方應向甲方支付違約金_________萬元。

七、本協議一式二份，甲、乙雙方方各執一份，簽字或蓋章后具有同等法律效力。

甲方（法定代表人或代理人）簽字：_________

乙方簽字：_________

協議簽訂地點：_________

簽訂日期：_____年___月___日

合同終止協議范本常用版（精選篇15）

甲方：__________

乙方：__________

鑒于乙方于___年___月___日入職本公司，乙方于______年__月__日書面向公司提出辭工。經甲乙雙方本著公平合理、協商一致的原則就終止勞動合同關系事宜達成協議如下：

一、甲方同意乙方提出的終止勞動合同關系書面申請，雙方自___年___月___日終止雙方勞動關系。

二、雙方同意由甲方一次性支付乙方人民幣___元。（大寫：___萬___仟___佰___拾元），作為甲方對乙方的補償，此補償包括但不限于甲方與乙方勞動關系存續期間所有的經濟補償金、賠償金、社會保險費等其它費用。

三、本協議簽訂后，甲乙雙方勞動關系終止，雙方不存在其它權利義務關系，除本協議約定的'補償及相關費用外，雙方互相不存在補償或賠償事宜。

四、雙方同意無論雙方勞動關系存續期間產生任何權利義務問題，自本協議簽訂后放棄向對方提起投訴、仲裁或訴訟的權利。

五、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄補償差額的權利。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字或蓋章后生效。

甲方：__________

乙方：__________

____年____月____日

合同終止協議范本常用版（精選篇16）

甲方：

乙方：

甲乙雙方簽訂《勞動合同》(以下簡稱“《勞動合同》”)，合同期限自_____年__月__日到_____年__月__日，現由甲方提出解除勞動合同，經雙方平等自愿協商，共同就解除勞動合同事宜達成以下協議：

1、雙方同意于年_____年__月__日解除勞動合同，工薪及福利同時截止。

2、乙方保證在_____年__月__日17：00前，按照甲方的相關規定和要求辦理完畢全部的工作交接手續，包括但不限于：項目的移交，資產的交接，向甲方的欠款及其他應付款項的結算支付，整理并移交客戶信息等。同時雙方應按甲方規定程序辦理完畢全部的離職手續。如乙方的個人檔案、戶籍關系在本協議簽定前已存放于甲方的，乙方應于_____年__月__日前(以下簡稱“個人檔案、戶籍關系轉出期限”)，按照甲方的要求將個人檔案及戶籍關系從甲方調出，否則甲方將在上述個人檔案、戶籍關系轉出期限屆滿之日后一個月內將乙方的檔案及戶籍關系按相關法律、法規和規定從甲方轉出，因此而發生的費用及責任均應由乙方承擔。

3、因乙方在甲方工作已滿______，按照國家和北京市的有關規定，甲方一次性支付給乙方經濟補償金：本協議生效前甲方向乙方支付前12個月的月平均工資標準__個月，計人民幣__元，大寫金額為：___；甲方同時向乙方支付解除合同通知金1個月工資，計人民幣__元，大寫金額為：__元；甲方應向乙方支付的上述款項共計人民幣__元，大寫金額為：__元。以上工資計算方式均按照前12個月平均工資標準計算。以上金額若不超過3倍前12個月平均工資金額的，不扣除個人所得稅，超出部分按國家規定計算征繳個人所得稅。

4、乙方按照本協議書的約定辦理完畢全部的.工作交接和調離手續后，甲方于_____年__月__日公司工資統一發放日以現金方式向乙方支付工資。本協議約定的經濟補償金和通知金因有不扣繳個人所得稅的部分，故不和工資一起發放，在工資發放后10個工作日內支付。

5、乙方離職后需繼續遵守和甲方簽訂的《勞動合同書》中知識產權保密協議的相關約定，乙方應對在甲方任職期間從甲方獲悉的各種保密信息承擔保密責任。

6、乙方承諾將繼續履行雙方《勞動合同》中約定的在勞動合同終止或解除后乙方應繼續承擔的其它義務。

7、甲乙雙方一致同意，除本協議內容以外，不再向對方提出任何要求。

8、本協議書壹式貳份，甲乙雙方各執壹份，于雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

____年____月____日