勞動爭議協(xié)議書模版
勞動爭議協(xié)議書模版（14篇萬能）
協(xié)議可以提高信息的透明度，增加公眾的信任感。下面給大家整理一些勞動爭議協(xié)議書模版，方便大家學(xué)習(xí)怎么寫勞動爭議協(xié)議書模版。
勞動爭議協(xié)議書模版篇1
申訴人：_____，男，白族，_____年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：_____，律師，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人：_____有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯仕澤，_____有限公司董事長。
委托代理人：王其明，律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人：普清紅，_____有限公司員工，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案，在本案審理過程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù)，對照申訴人實際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。
二、外勤補(bǔ)助費按實際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個月的生活補(bǔ)助費每人800元。
四、_____年5月起至7月止的社會保險費的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請求。
本調(diào)解書一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以申請有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：_____
x員：_____
勞動爭議協(xié)議書模版篇2
甲方：_________，女，28歲，_________年_________月_________日生。
乙方：_________有限公司，地址，___________________________
法定代表人：_________，總經(jīng)理，電話_________。
甲方于x年11月進(jìn)入乙方單位工作，于_________年11月至_________年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。_________年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理蜀勞仲案字第236號。現(xiàn)甲方張三與乙方文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計7500元，與_________年_________月_________日當(dāng)日一次性付清；
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關(guān)的`其他仲裁請求；
3、雙方之間就本案無其他爭議；
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
勞動爭議協(xié)議書模版篇3
甲方：張三，女，28歲，----年7月日生。
乙方：----文化傳播有限公司，地址，--市長江中路-幢-室。
法定代表人：李四，總經(jīng)理，電話。
甲方于---年11月進(jìn)入乙方單位工作，于---年11月至---年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作，月薪20--元并按合同款3%提成。---年3月至---年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。---年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理(---)蜀勞仲案字第236號。現(xiàn)甲方張三與乙方----文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方----文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計7500元，與年月日當(dāng)日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;
3、雙方之間就本案無其他爭議;
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
日期：日期：
勞動爭議協(xié)議書模版篇4
協(xié)議書
甲方：姓名：性別：，出生年月：年月日，
身份證號：，住址：
乙方：
住所地：
甲、乙雙方當(dāng)事人就于年月日意外受傷一事，依照《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》及國家、浙江省、杭州市的有關(guān)法律和勞動法規(guī)，本著實事求是的.精神，共同協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方于年月日，于因受傷；經(jīng)醫(yī)院診斷，受傷情況為。甲方于年月日至年月日住院治療，目前情況。目前已產(chǎn)生醫(yī)療費元，已全部由乙方支付。
二、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，乙方支付甲方停工留薪期工資、護(hù)理費、交通費、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、伙食補(bǔ)助費、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、勞動能力鑒定費、后續(xù)醫(yī)療費等相關(guān)工傷補(bǔ)償費用共計元。
三、除上述工傷補(bǔ)償費用之外，乙方另行補(bǔ)償甲方元。除本協(xié)議第二條、第三條補(bǔ)償款之外，甲方不得再向乙方主張工資、工傷、社保等相同或者類似權(quán)利，甲、乙雙方不存在其他任何工傷、勞動爭議等糾紛。
四、本協(xié)議自雙方簽字或者蓋章后生效。本協(xié)議簽訂后乙方支付款項前，甲方應(yīng)向乙方提交乙方要求的全部工傷保險理賠資料并撤回勞動爭議仲裁申請。自本協(xié)議生效之日起個工作日內(nèi)乙方向甲方付清本協(xié)議第二條、第三條所列的款項共計元。
五、甲、乙雙方已充分閱讀并了解本協(xié)議內(nèi)容，甲、乙雙方均明確本協(xié)議系雙方真實意思表示，自愿遵守。任何一方不得以顯失公平、情勢變更或者類似理由主張本協(xié)議無效或者主張撤銷。本協(xié)議雙方均自愿遵守。任一方違反本協(xié)議約定，需支付違約金元。
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份，具有同等法律效力。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字按手印）
年月日年月日
勞動爭議協(xié)議書模版篇5
甲方：_________，女，28歲，_________年_________月_________日生。
乙方：_________有限公司，地址，___________________________
法定代表人：_________，總經(jīng)理，電話_________。
甲方于x年11月進(jìn)入乙方單位工作，于_________年11月至_________年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。_________年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理蜀勞仲案字第236號。現(xiàn)甲方張三與乙方文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計7500元，與_________年_________月_________日當(dāng)日一次性付清；
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求；
3、雙方之間就本案無其他爭議；
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
勞動爭議協(xié)議書模版篇6
申訴人：_____，男，白族，_____年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：_____，律師，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人：_____有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯仕澤，_____有限公司董事長。
委托代理人：王其明，律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人：普清紅，_____有限公司員工，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案，在本案審理過程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù)，對照申訴人實際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。
二、外勤補(bǔ)助費按實際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個月的生活補(bǔ)助費每人800元。
四、_____年5月起至7月止的社會保險費的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請求。
本調(diào)解書一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以申請有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：_____
x員：_____
勞動爭議協(xié)議書模版篇7
答辯人：_________________答辯人名稱：_________________地址：_____________法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________住址：________________電話：_____________
委托代理人：_________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________工作單位：_________________職務(wù)：_____________住址：________________電話：_____________申訴人因___________________訴我_____________一案，
現(xiàn)提出答辯意見如下：_________________
仲裁委員會答辯人：______________(蓋章)法定代表人：______________(簽章)__________年_____月_____日附：_________________
1、答辯書副本__________份。
2、其它證明材料______件勞動仲裁答辯書范文：_________________答辯人：_________________男_______________歲__________縣_______________公司職工，住__________縣_______________街_____號因__________縣__________公司訴勞動糾紛一案，提出如下答辯：_________________
仲裁委員會答辯人：
__________________年_____月_____日
勞動爭議協(xié)議書模版篇8
申請人：______________，男，漢族
________年_____月_____日出生
住____________________________，系死者_(dá)______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于__________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣__________元(大寫__________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的.任何其他責(zé)任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
勞動爭議協(xié)議書模版篇9
甲方：
乙方：
甲方曾在乙方單位工作期間，發(fā)生勞動爭議糾紛。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于勞動爭議及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲乙勞動爭議糾紛事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方補(bǔ)償費用（含拖欠工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金、社會保險費等），共計人民幣元。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，乙方通過轉(zhuǎn)賬方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、因為自甲方到乙方公司工作，乙方尚未完成甲方社會保險的'辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利；
2、依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)勞動爭議糾紛賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲、乙雙方方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及相關(guān)賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。已經(jīng)提起的仲裁、訴訟在15日內(nèi)向相應(yīng)機(jī)構(gòu)撤回。
八、違約責(zé)任
雙方因違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟(jì)損失。
九、以上條款，甲、乙雙方已充分閱讀并理解，自愿遵守、履行。
十、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方（簽字）：乙方：（蓋章）
年月日年月日
勞動爭議協(xié)議書模版篇10
甲方：
乙方：
身份證號碼：
甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等自愿的情況下，達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、對于----勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書（---仲字【20--】--號）裁決的事項不再履行。
二、雙方確認(rèn)乙方與甲方解除勞動合同關(guān)系。
三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項，合計人民幣----元，大寫----萬元整。前款約定款項，包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔(dān)的`工傷待遇、解除勞動合同關(guān)系的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、甲方應(yīng)承擔(dān)的各項社保費用，乙方工資及其他各項費用。
四、乙方承諾：本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)消滅，乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利（包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式），雙方的勞動爭議糾紛一次性了結(jié)，再無任何爭議。
五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后，不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，否則由責(zé)任方承擔(dān)由此給對方造成的一切損失。
六、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章起生效。
甲方：乙方：
委托代理人：（簽字或蓋章）
簽訂日期：年月日
勞動爭議協(xié)議書模版篇11
甲方：(注明名稱、地址、法定代表人等)
乙方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因--引起爭議，乙方-于×年×月×日向--勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現(xiàn)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：年月日;
二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向--勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。
三、在--勞動爭議仲裁委員會核準(zhǔn)乙方撤回仲裁請求后日內(nèi)，甲方一次性支付乙方方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(違約金)元;
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù)。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：AA公司乙方(簽字)：
法定代表人或委托代理人：
年月日年月日
勞動爭議協(xié)議書模版篇12
甲方：___，性別：___，___歲，___年___月___日生。
乙方：____有限公司，地址，___。
法定代表人：李四，總經(jīng)理，電話___。
甲方于___年11月進(jìn)入乙方單位工作，于___年___月至___年___月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作，月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。___年___月___日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理(___)蜀勞仲案字第236號。現(xiàn)甲方張三與乙方___文化傳播有限公司經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方___文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計___元，與___年___月___日當(dāng)日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;
3、雙方之間就本案無其他爭議;
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：___乙方：______
日期：___日期：______
勞動爭議協(xié)議書模版篇13
甲方：姓名：性別：，出生年月：年月日，
身份證號：，住址：
乙方：
住所地：
甲、乙雙方當(dāng)事人就于年月日意外受傷一事，依照《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》及國家、浙江省、杭州市的有關(guān)法律和勞動法規(guī)，本著實事求是的`精神，共同協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方于年月日，于因受傷；經(jīng)醫(yī)院診斷，受傷情況為。甲方于年月日至年月日住院治療，目前情況。目前已產(chǎn)生醫(yī)療費元，已全部由乙方支付。
二、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，乙方支付甲方停工留薪期工資、護(hù)理費、交通費、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、伙食補(bǔ)助費、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、勞動能力鑒定費、后續(xù)醫(yī)療費等相關(guān)工傷補(bǔ)償費用共計元。
三、除上述工傷補(bǔ)償費用之外，乙方另行補(bǔ)償甲方元。除本協(xié)議第二條、第三條補(bǔ)償款之外，甲方不得再向乙方主張工資、工傷、社保等相同或者類似權(quán)利，甲、乙雙方不存在其他任何工傷、勞動爭議等糾紛。
四、本協(xié)議自雙方簽字或者蓋章后生效。本協(xié)議簽訂后乙方支付款項前，甲方應(yīng)向乙方提交乙方要求的全部工傷保險理賠資料并撤回勞動爭議仲裁申請。自本協(xié)議生效之日起個工作日內(nèi)乙方向甲方付清本協(xié)議第二條、第三條所列的款項共計元。
五、甲、乙雙方已充分閱讀并了解本協(xié)議內(nèi)容，甲、乙雙方均明確本協(xié)議系雙方真實意思表示，自愿遵守。任何一方不得以顯失公平、情勢變更或者類似理由主張本協(xié)議無效或者主張撤銷。本協(xié)議雙方均自愿遵守。任一方違反本協(xié)議約定，需支付違約金元。
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份，具有同等法律效力。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字按手印）
年月日年月日
勞動爭議協(xié)議書模版篇14
甲方：
乙方：
身份證號碼：
甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等自愿的情況下，達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、對于----勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書（---仲字【20--】--號）裁決的事項不再履行。
二、雙方確認(rèn)乙方與甲方解除勞動合同關(guān)系。
三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項，合計人民幣----元，大寫----萬元整。前款約定款項，包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔(dān)的工傷待遇、解除勞動合同關(guān)系的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、甲方應(yīng)承擔(dān)的各項社保費用，乙方工資及其他各項費用。
四、乙方承諾：本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)消滅，乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利（包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式），雙方的勞動爭議糾紛一次性了結(jié)，再無任何爭議。
五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后，不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，否則由責(zé)任方承擔(dān)由此給對方造成的一切損失。
六、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章起生效。
甲方：乙方：
委托代理人：（簽字或蓋章）
簽訂日期：年月日