買賣車輛協議書免費（模板10篇）

協議是由兩個或多個方面通過協商和談判達成的共識，是共同認可和遵守的文件或條款。什么才算好的買賣車輛協議書免費？接下來給大家分享一些買賣車輛協議書免費，供大家參考。

買賣車輛協議書免費篇1

車主名稱：_________;號牌號碼：_________;廠牌型號：_________;初次登記日期：_________;發動機號：_________;車架號：_________;養路費繳付有效期從_________至_________;最近一次年檢時間：_________;行使公里數：_________;車輛使用性質：□客運、□貨運、□出租、□租賃、□非營運、□其他;車輛上(是/否)存在抵押權。其他狀況：_________。

第二條　車款及交驗車

1.車款為(不含稅費)_________元;大寫：_________。買方應于_________年_________月_________日在_________(地點)同賣方當面驗收車輛及審驗相關文件，并以_________(現金、支票、匯票)的方式自驗收審驗無誤之日起___________日內向賣方支付車款的_________%，待辦理完過戶手續后再即時支付剩余車款。

2.賣方應在收到第一筆車款后_________日內交付車輛及相關文件，并協助買方在15個工作日內辦理完車輛過戶、轉籍手續。車輛過戶、轉籍過程中發生的稅、費負擔方式為：_________。

3.相關文件包括：□機動車行駛證、□機動車登記證書、□車輛購置附加費憑證、□稅訖證明、□車輛年檢證明、□養路費繳付憑證、□銷售舊機動車委托書、_________。

第三條　雙方權利義務

1.賣方應保證對出賣車輛享有所有權或處分權，且該車符合國家有關規定，能夠依法辦理過戶、轉籍手續。

2.賣方保證向買方提供的相關文件真實有效及其對車輛狀況的陳述完整、真實，不存在隱瞞或虛假成分。

3.買方應按照約定的時間、地點與賣方當面驗收車輛及審驗相關文件，并按照約定支付車款。

4.賣方收取車款后，應開具合法、規范的收款憑證。

5.買方應持有效證件與賣方共同辦理車輛過戶、轉籍手續。

6.車輛交付后辦理過戶、轉籍過程中，因車輛使用發生的問題由使用者負責。

7._________。

第四條　違約責任

1.第三人對車輛主張權利并有確實證據的，賣方應承擔由此給買方造成的一切損失。

2.賣方未按照約定交付車輛或相關文件的，應每日按車款_________%的標準支付違約金。

3.因賣方原因致使車輛在約定期限內不能辦理過戶、轉籍手續的，買方有權要求賣方返還車款并承擔一切損失;因買方原因致使車輛在約定期限內不能辦理過戶、轉籍手續的，賣方有權要求買方返還車輛并承擔一切損失。

4.買方未按照約定支付剩余車款的，賣方有權要求買方承擔由此造成的一切損失。

5._________。

第五條　合同爭議的解決辦法

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商或申請調解解決;協商或調解解決不成的，按下列第_____種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種)：

(一)提交_________仲裁委員會仲裁;

(二)依法向有管轄權的人民法院起訴。

第六條　其他

1._________。

2.本合同一式三份，買方一份，賣方一份，備案機關一份。本合同在雙方簽蓋章后生效。合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

買方(蓋章)：__________________

住所：__________________________

電話：__________________________

證照號碼：______________________

委托代理人(簽)：____________

身份證號：______________________

電話：__________________________

__________年________月________日

簽訂地點：______________________

賣方(蓋章)：__________________

住所：__________________________

電話：__________________________

證照號碼：______________________

委托代理人(簽)：____________

經紀資格證書號：________________

電話：__________________________

__________年________月________日

簽訂地點：______________________

買賣車輛協議書免費篇2

甲方（賣方）___________身份證號：__________________

乙方（買方）___________身份證號：__________________

經雙方協商達成以下協議：

一、甲方將_____車，車號為_____賣給乙方，發動機號碼為_____，車架號為__________，顏色為_____，價格為_____（￥_____元）

二、甲方必須保證此車無盜搶，無詐騙、無經濟糾紛，無私自改動車架號和發動機號，如有盜搶、詐騙、經濟糾紛、私自改動車架號和發動機號，甲方給退車退款。

三、付款方式：乙方首付購車款_____元整，剩余_____元在_______年_____月_____日前一次性付清購車款。如到期未能付清，甲方將車收回。更名、過戶費用由甲方承擔。

四、從_________年____月_____日前該車所出現的欠費、手續不全、違章、違法、交通事故、闖紅燈等一切事宜由甲方負責承擔；自________年_____月____日后該車所出現欠款、違章、違法、交通事故、闖紅燈等一切事宜由乙方自行承擔，甲方概不負責。

五、甲方在________年____月____日前出現事故由甲方負責，在________年____月____日之后由乙方負責。

七、本協議一式兩份，甲、乙方各執一份，本協議自簽字之時起生效，事后如有糾紛，可通過法律途徑解決。

甲方（簽字）_______________

乙方（簽字）_______________

______年______月______日

買賣車輛協議書免費篇3

買方：__________

(以下簡稱甲方)

賣方：__________

(以下簡稱乙方)

甲、乙雙方就車輛買賣事宜達成以下協議，共同遵照執行：

第一條：甲方購買乙方所有的機動車一輛：

車號：_______________

顏色：_____

產地：_______________

型號：__________

發動機號碼：_____(拓印粘貼)底盤號碼：__________

(拓印粘貼)

第二條：

乙方向甲方交付定金：__________元,剩余車款于_____年_____月_____日之前交齊。

第三條：辦理轉戶所需費用由甲方負擔。乙方負有協助辦理的義務。

第四條：乙方應交付給甲方該車的全部真實、有效的證件以及繳稅、費憑證。

第五條：

乙方應保證交付前該車的維護正常，手續完整。

第六條：甲方違反本合同，定金不予退還。

第七條：乙方違反本合同，應向甲方支付相當于定金數額的違約金。

第八條：本合同自雙方簽字之日生效。本合同一式二份。

甲方(授權簽字人)：__________

乙方(授權簽字人)：_________

_____年_____月_____日

買賣車輛協議書免費篇4

車 主：__________________ 車主(承買人)：________________________

車主地 址：______________車主地 址： ____________________________

車主電 話：______________車主電 話： ___________________________

車主根據《舊機動車輛交易管理規定》，與車主就下列車輛的交易達成如下協議：

一、車輛情況

車類型號：_______________車身顏 色：___________________________

車牌號碼：_______________行駛公 里：_____________________________

發動機號：_______________ 燃料：_____________________________________

車架號碼：_______________初次入戶時間：___________________

二、車輛具備下列證件及備件(在方格里打“√”為示)：

□行駛證正、副本 □購置稅(費)證 □路費收據 □車船使用稅標志(發票)

□ 機動車輛登記證書 □定編證(使用證) □營運證 □備胎 □千斤頂 □鑰匙

三、確認所購車輛的目前實際狀況，不得以車況為由中途退車。

四、車主保證該車的來源合法，手續齊全、真實有效，并承擔因該車和手續不合法引起的法律責任。

五、成交價人民幣(大寫)_______________________元整(￥_________________元)。

六、付款方式(在方格內“√”為示：)

a) 本協議簽訂后，車主一性付清全車款;辦理車手續。

b) 本協議簽訂后，車主付購車定金人民幣(大寫)________________(￥_______元).在(￥________天內，車主付清余款人民幣 (大寫) ______________________元整(￥___________元)后辦理提車手續。

七、辦理過戶：車主應主動積極按賣方的要求備齊過戶所需資料，由賣方協助辦理過戶手續辦，取得過戶受理;回執或行駛證(取證時間以車管所受理回執所規定的時間為準，包括順延時間)。

八、違約責任：

1.賣方在收到車主購車款項后，將積極協助車主辦理過戶手續，如未能將車輛過戶手續辦妥(車管部門造成的延誤除外，屆時雙方協調解決)，車主有權提出退車，但應維持該車交付時的狀態，賣方將已付的購車款如數退還給車主。

2.車主應在提車后____日內賣方配合辦理過戶手續，如逾期未辦理，應向賣方支付違約金_____________元。

3.如車主逾期未交清余款，賣方有權將該車另作處理不須通知車主，買賣合同范本。所收定金不再退還。

九、該車在200 年月日時 分以前發生一切交通事故、經濟糾紛、法律責任均由原車主或轉讓人負責， 該車在200 年 月日時 分以后發生一切交通事故、經濟糾紛、法律責任均由承買人負責。

十、補充條款：

__________________________________________________ ___________

__________________________________________________ ___________

十一、當該車從車方名下過戶到車主名下，買賣雙方辦理完移交手續后，本協議即執行完畢。

十二、糾紛解決方式：本協議發生糾紛雙方協商解決，協商不成提交____仲裁委員會(任丘辦事處)仲裁解決，仲裁費由敗訴方承擔。

十三、本協議一式貳份，車主一份，賣方一份，交易后代表簽字蓋章后生效。

車主： (簽章) 賣方： (簽章)

年 月 日 年 月 日

買賣車輛協議書免費篇5

甲方(賣方)：_____ 身份證號：

乙方(買方)：_____ 身份證號：

經雙方協商達成以下協議：

一、甲方將_____車，車號為_____賣給乙方，發動機號碼為_____，車架號為__________，顏色為 ，價格為_____ (￥_____元)。

二、甲方必須保證此車無盜搶，無詐騙、無經濟糾紛，無私自改動車架號和發動機號，如有盜搶、詐騙、經濟糾紛、私自改動車架號和發動機號，甲方給退車退款。

三、付款方式：乙方首付購車款_____元整，剩余_____元在20__年_____月_____日前一次性付清購車款。如到期未能付清，甲方將車收回。更名、過戶費用由 甲方承擔。

四、從 20__ 年____月_____日前該車所出現的欠費、手續不全、違章、違法、交通事故、闖紅燈等一切事宜由甲方負責承擔;自 20_______年_____月____日后該車所出現欠款、違章、違法、交通事故、闖紅燈等一切事宜由乙方自行承擔，甲方概不負責。

五、甲方在20__年____月____日前出現事故由甲方負責，在20__年____月____日之后由乙方負責。

七、本協議一式兩份，甲、乙方各執一份，本協議自簽字之時起生效，事后如有糾紛，可通過法律途徑解決。

甲方(簽字)：_______________

乙方(簽字)：_______________

年 月 日 

買賣車輛協議書免費篇6

甲方：身份證號：車牌號：電話：住址：

乙方：身份證號：車牌號：電話：住址：

一、甲方自愿將出租車及出租手續賣給乙方，所有權及產權使用權、繼承權歸乙方所有。

二、付款方式：該出租車款及出租車手續款總價為￥元，人民幣大寫肆拾萬元整，乙方于簽訂本協議當日內一次性付清給甲方，甲方將該出租車及出租車手續所有有效證件完整交付給乙方。甲方必須保證乙方在管理公司順利更名落戶。甲方電話住宅變動時應及時通知乙方。

三、甲方保證該車在出賣前無轉賣、抵押、擔保、贈與等其他項權利的設置，并保證該車的車輛戶口、牌照、證件齊全、合法有效，符合過戶條件。協議簽約后，無論出租車及出租車手續市場價值的升與降，雙方不得反悔，否則違約方應支付對方出租車及出租車手續現行市場價值的%。協議簽約后需要扣留押金元作業交通違章罰款處理費用，如果一個月內沒有乙方退回甲方押金。四、本協議簽訂后自年月日前因該車引起的一切經濟糾紛及全部交通事故、違章責任、法律責任、出租公司相關費用及一切債權債務，由甲方承擔，乙方概不負責。自年月日起因該車引起的一切經濟糾紛及全部交通事故、違章責任、法律責任等由乙方承擔。

五、因本協議所涉車輛是出租車，按照有關規定暫時不能辦理過戶手續，車輛交付后，乙方暫時以原車主名義營運，一切與車輛營運有關的權利、義務由乙方承擔，與原車主無關。待能夠辦理過戶手續時，甲方必須協助乙方辦理完畢過戶手續，過戶所需費用由乙方承擔。

六、本協議簽訂后，待出租辦允許辦理過戶手續時，甲方應無條件的積極協助乙方(乙方提前通知甲方五日內)，辦理車輛所有權及營運證變更手續。甲方不得刁難、搪塞，故意制造借口不予配合;不得以此為借口再次向乙方索要任何費用，如因甲方主觀故意不予配合致使乙方不能及時辦理過戶手續時，每拖延一天，甲方承擔￥元的滯納金，并承擔由此引起的所有損失。如因乙方因素導致無法正常過戶時，概由乙方負責。過戶時所需費用全部由乙方承擔。七、在本協議簽訂后，在過戶手續未辦理完畢時，甲方應允許乙方可再次轉賣，乙方須提前通知甲方，再辦理過戶手續時，甲方應予以積極配合。甲方不得刁難、搪塞，故意制造借口不予配合;不得以此為借口再次向乙方索要任何費用，如因甲方主觀故意不予配合致使乙方不能及時辦理過戶手續時，每拖延一天，甲方承擔￥元的滯納金，并承擔由此引起的所有損失。八、簽約地點：九、如有附加條款，雙方協商添加，視同具有同等法律效力。

甲方：乙方：

公證方：

年月日

買賣車輛協議書免費篇7

有關買賣車輛協議書范本【1】

賣方{以下簡稱甲方}：住址：

身份證號：聯系電話：

買方{以下簡稱乙方}：住址：

身份證號：聯系電話：

根據中華 共和國《舊機動車交易管理規定》。《二手車流通管理辦法》，甲。乙雙方本著自愿。公平。誠實信用之原則，就車輛交易事宜，雙方協商一致，簽訂本合同。

一甲方同意將車出售給乙方。

該車基本如在

廠牌型號車身顏色發動機號

車牌號碼首次落籍時間車架號

二甲方同意將此車以人民幣轉讓給乙方。

三甲方將下列手續，隨車證件一起交給乙方。【機動車登記證書行車證購置附加費養路費保險單身份證復印件】

四車輛過戶由{}負責辦理。過戶費用由{}負責，無條件協助辦理。甲方保證此車無盜搶，及任何經濟問題，將車款全額返還給乙方，將車收回，并包賠全部經濟損失。

五此合同書簽字生效之日起，以前此車涉及的交通違章事故，所欠費用及經濟糾紛由甲方負責，并即日結清。以后此車所有事務由乙方負責。

六違約責任

①；第三人交易車倆主張權利致使過戶，甲方應承擔由此給乙方造成的一切損失。

②；甲方不履行本合同，雙倍返還定金給乙方；乙方不履行本合同，無權要求返還定金。

七本合同一式兩份。甲乙雙方各執一份，簽字蓋章后生效。

八其他約定

甲方乙方

簽約日期；年月日

該車車款收條收款人；

有關買賣車輛協議書范本【2】

買方：（以下簡稱甲方）

賣方：（以下簡稱乙方）

甲、乙雙方就車輛買賣事宜達成以下協議，共同遵照執行：

第一條：甲方購買乙方所有的機動車一輛：

車號：顏色：

產地：型號：

發動機號碼：（拓印粘貼）

底盤號碼：（拓印粘貼）

第二條：甲方向乙方支付車款人民幣萬元。包括三部分：

定金、第一筆車款和其余部分車款。

第三條：甲方的付款方式和期限：本合同生效當日付定金萬元，三日內再支付第一筆車款現金萬元；其余部分車款在該車辦理轉戶手續前全部付清。

第四條：乙方在收到甲方第一筆車款之日，應立即交付無瑕疵的車輛及隨車工具。瑕疵保證期為自車輛交付之日起一個月。并且保證他人對該車無任何權利要求。

第五條：辦理轉戶所需費用由甲方負擔。乙方負有協助辦理的義務。

第六條：乙方應交付給甲方該車的全部真實、有效的證件以及繳稅、費憑證。

第七條：乙方應保證交付前該車的維護正常，手續完整。

第八條：甲方違反本合同，定金不予退還。

第九條：乙方違反本合同，應向甲方支付相當于定金數額的違約金。

第十條：本合同自雙方簽字之日生效。本合同一式二份。

甲方（授權簽字人）：乙方（授權簽字人）：

住址：住址：

證件號碼：證件號碼：

年月日年月日

買賣車輛協議書免費篇8

賣方：

身份證號碼：_____ 電話號碼：_____

買方：

身份證號碼：_____ 電話號碼：_____

根據《中華人民共和國合同法》、《二手車流通管理辦法》等有關法律、法規、規章的規定，就二手車的買賣事宜，買賣雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上簽訂本合同。

第一條 車輛基本情況

1、車主名稱：_____ 車牌號碼：_____ 廠牌型號：_____

2、車輛狀況說明見附件一。

3、車輛相關憑證見附件二。

第二條 車輛價款、過戶手續費及支付時間、方式

1、車輛價款及過戶手續費

本車價款(不含稅費或其它費用)為人民幣：_____ 元(小寫：　元)。

過戶手續費(包含稅費)為人民幣：_____ 元(小寫：　元)。

2、支付時間、方式

待本車過戶、轉籍手續辦理完成后_____個工作日內，買方向賣方支付本車價款。(采用分期付款方式的可另行約定)

過戶手續費由_____方承擔。_____方應于本合同簽訂之日起_____個工作日內，將過戶手續費支付給雙方約定的過戶手續辦理方。

第三條 車輛的過戶、交付及風險承擔

承擔方應于本合同簽訂之日起_____個工作日內，將辦理本車過戶、轉籍手續所需的一切有關證件、資料的原件及復印件交給_____方，該方為過戶手續辦理方。

賣方應于本車過戶、轉籍手續辦理完成后_____個工作日內在 ______(地點)向買方交付車輛及相關憑證 ( 見附件一 ) 。

在車輛交付買方之前所發生的所有風險由賣方承擔和負責處理;在車輛交付買方之后所發生的所有風險由買方承擔和負責處理。

第四條 雙方的權利和義務

1、賣方應按照合同約定的時間、地點向買方交付車輛。

2、賣方應保證合法享有車輛的所有權或處置權。

3、賣方保證所出示及提供的與車輛有關的一切證件、證明及信息合法、真實、有效。

4、買方應按照合同約定支付價款。

5、對轉出本地的車輛，買方應了解、確認車輛能在轉入所在地辦理轉入手續。

第五條 違約責任

1、賣方向買方提供的有關車輛信息不真實，買方有權要求賣方賠償因此造成的損失。

2、賣方未按合同的約定將本車及其相關憑證交付買方的，逾期每日按本車價款總額的_____% 向買方支付違約金。

3、買方未按照合同約定支付本車價款的，逾期每日按本車價款總額的_____% 向賣方支付違約金。

4、因賣方原因致使車輛不能辦理過戶、轉籍手續的，買方有權要求賣方返還車輛價款并承擔一切損失;因買方原因致使車輛不能辦理過戶、轉籍手續的，賣方有權要求買方返還車輛并承擔一切損失。

5、任何一方違反合同約定的，均應賠償由此給對方造成的損失。

第六條 合同爭議的解決方式

因本合同發生的爭議，由當事人協商或調解解決;協商或調解不成的，按下列第_____種方式解決：

1 、提交仲裁委員會仲裁;

2 、依法向人民法院起訴。

第七條 合同的生效

本合同一式_____份，經雙方當事人簽字或蓋章之日起生效。

第八條 其他約定

備注：

甲方簽字： 　　　　乙方簽字：

日期：年 月 日 　　日期：年 月 日

買賣車輛協議書免費篇9

第一條　賣方依法出賣具備以下條件的舊機動車：

車主名稱：_________;號牌號碼：_________;廠牌型號：_________;初次登記日期：_________;發動機號：_________;車架號：_________;養路費繳付有效期從_________至_________;最近一次年檢時間：_________;行使公里數：_________;車輛使用性質：□客運、□貨運、□出租、□租賃、□非營運、□其他;車輛上(是/否)存在抵押權。其他狀況：_________。

第二條　車款及交驗車

1.車款為(不含稅費)_________元;大寫：_________。買方應于_________年_________月_________日在_________(地點)同賣方當面驗收車輛及審驗相關文件，并以_________(現金、支票、匯票)的方式自驗收審驗無誤之日起___________日內向賣方支付車款的_________%，待辦理完過戶手續后再即時支付剩余車款。

2.賣方應在收到第一筆車款后_________日內交付車輛及相關文件，并協助買方在15個工作日內辦理完車輛過戶、轉籍手續。車輛過戶、轉籍過程中發生的稅、費負擔方式為：_________。

3.相關文件包括：□機動車行駛證、□機動車登記證書、□車輛購置附加費憑證、□稅訖證明、□車輛年檢證明、□養路費繳付憑證、□銷售舊機動車委托書、_________。

第三條　雙方權利義務

1.賣方應保證對出賣車輛享有所有權或處分權，且該車符合國家有關規定，能夠依法辦理過戶、轉籍手續。

2.賣方保證向買方提供的相關文件真實有效及其對車輛狀況的陳述完整、真實，不存在隱瞞或虛假成分。

3.買方應按照約定的時間、地點與賣方當面驗收車輛及審驗相關文件，并按照約定支付車款。

4.賣方收取車款后，應開具合法、規范的收款憑證。

5.買方應持有效證件與賣方共同辦理車輛過戶、轉籍手續。

6.車輛交付后辦理過戶、轉籍過程中，因車輛使用發生的問題由使用者負責。

7._________。

第四條　違約責任

1.第三人對車輛主張權利并有確實證據的，賣方應承擔由此給買方造成的一切損失。

2.賣方未按照約定交付車輛或相關文件的，應每日按車款_________%的標準支付違約金。

3.因賣方原因致使車輛在約定期限內不能辦理過戶、轉籍手續的，買方有權要求賣方返還車款并承擔一切損失;因買方原因致使車輛在約定期限內不能辦理過戶、轉籍手續的，賣方有權要求買方返還車輛并承擔一切損失。

4.買方未按照約定支付剩余車款的，賣方有權要求買方承擔由此造成的一切損失。

5._________。

第五條　合同爭議的解決辦法

本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商或申請調解解決;協商或調解解決不成的，按下列第_____種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種)：

(一)提交_________仲裁委員會仲裁;

(二)依法向有管轄權的人民法院起訴。

第六條　其他

1._________。

2.本合同一式三份，買方一份，賣方一份，備案機關一份。本合同在雙方簽字蓋章后生效。合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

買方(蓋章)：__________________

住所：__________________________

電話：__________________________

證照號碼：______________________

委托代理人(簽字)：____________

身份證號：______________________

電話：__________________________

__________年________月________日

簽訂地點：______________________

賣方(蓋章)：__________________

住所：__________________________

電話：__________________________

證照號碼：______________________

委托代理人(簽字)：____________

經紀資格證書號：________________

電話：__________________________

__________年________月________日

簽訂地點：______________________

買賣車輛協議書免費篇10

出賣人(甲方)_____ 身份證號：_____

購買人(乙方)_____ 身份證號：_____

根據我國相關法律規定，經甲乙雙方自愿、平等共同協商一致簽訂本合同，從便雙方共同遵守執行。

一、甲方自愿將自己所有的一輛_____出租車的經營權、所有權終身賣給乙方所有，車牌號為蒙_____ ，發動機號_____ 車輛識別號為__________.

二、車輛賣價人民幣_____ 元整(￥：_____ 元)，終身賣給乙方所有。

三、付款方式：本合同簽字之日起，乙方向甲方一次性付清。

四、車輛成交后，乙方付完車款，甲方必須辦理過戶手續，一切費用與甲方無關。在辦理過戶途中，甲方必須無條件提供與過戶相關的證件、手續，并積極配合，不得推諉。

五、甲方收到乙方付款后，即將所有該車的維修工具、各種票據、行駛證、登記證及相關所有證件交給乙方所有和保存。

六、甲方交付車輛之前，因該車所發生一切事故和產生所有費用(包括違章記錄)及糾紛由甲方負責和承擔，乙方接受車輛以后，因該車所發生的一切交通事故和新產生的費用(包括違章記錄)及糾紛由乙方負責和承擔。

七、燃油補助從簽定合同之后由乙方領取，甲方必須提供領取燃油補助的相關證件和簽字手續。

七、本合同經甲乙雙方及中介人簽字后生效，應承擔相應的法律效益。

八、此合同一式三份，買主和賣主雙方及見證人各執一份，希雙方共同遵守此合同書，不得造成任何特殊借口違反此合同，雙方如有反悔給對方付違約金_____元( ￥：_____元)

出賣人(甲方)_____

購買人(乙方) _____

見證人：_____

年 月 日