醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容(范文15篇)
協(xié)議可以規(guī)范各方的權(quán)利和義務(wù),保障公平性。什么樣的醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容才算是優(yōu)秀的呢?這里整理一些醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容,方便大家學習。
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇1
甲方:
醫(yī)院地址:
聯(lián)系電話:
郵政編碼:
乙方:
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
聯(lián)系電話:
郵政編碼:
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。
甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、(簡述治療經(jīng)過)。
2、(患者的現(xiàn)狀)。
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)。
4、(醫(yī)療事故的原因)。
5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級:。
6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后,其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑,如:向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請;向法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。
7、賠償數(shù)額和給付方式:
甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
10、本協(xié)議以下列文件作為附件,為本協(xié)議不可分割的一部分:
(1)乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件;
(2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。
11、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)乙方:(簽字)
(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
20__年x月x日20__年x月x日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇2
甲方:____________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:____________(患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住址:_______________
身份證號:______________
電話:________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____乙方:_____
日期:_____日期:_____
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇3
甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:住址:
身份證號:住院號:
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、賠償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
見證人:
日期:
注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇4
甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞,致___受傷。___受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,___已基本康復。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用元由乙方支付;
二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣元。。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方:乙方:
年_____月_____日年_____月____日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇5
甲方:____________________
乙方:____________________身份證:____________________
甲乙雙方均同意的前提下,并且本著友好的協(xié)商的原則,根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例,以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度,就賠償事宜作如下協(xié)議:
1。雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,也知道此份協(xié)議所存在的風險,乙方愿意放棄對于甲方責任權(quán)利的追究,本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述,不存在任何表述上的糾紛。
2。甲方會向乙方承擔醫(yī)療費用以及誤工費,護理費和交通費,住宿費和伙食補助費,另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金,被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元。
3。此份協(xié)議在生效之后,乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責任追究。
4。乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。
5。本協(xié)議一式兩份,甲方乙方各持有一份。
6。此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方:____________________乙方:____________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇6
甲方: 姓名、 住址、 身份信息;
乙方: 姓名、 住址、 身份信息;
甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣 萬元(大寫: 元整)。
二、乙方指定___銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費用后,本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。
三、乙方收取賠償款項后,甲、乙雙方再無任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),雙方別無糾葛。
四、乙方收取賠償款項后,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責任
五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
日期:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇7
轉(zhuǎn)讓方(甲方)___________身份證號碼:________________
頂讓方(乙方)___________身份證號碼:________________
甲、乙、方經(jīng)友好協(xié)商,就店鋪轉(zhuǎn)讓事宜達成以下協(xié)議:
一、甲方同意甲方將自己位于___________街___________(路)___________號的店鋪原為___________轉(zhuǎn)讓給乙方使用,建筑面積為___________平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權(quán)利與義務(wù)。
二、甲方與房東已簽訂了租賃合同,租期到___________年___________月___________日止,年租金為___________元人民幣(大寫:_______________,租金為每年交付一次,并于約定日期5月1日交至房東。
三、店鋪轉(zhuǎn)讓給乙方后,乙方同意代替甲方向房東履行原有店鋪租賃合同中所規(guī)定的條款,并且每年定期交納租金及該合同所約定的應(yīng)由甲方交納的水電費及其他各項費用。
四、轉(zhuǎn)讓后店鋪現(xiàn)有的裝修、裝飾及其他所有設(shè)備、商品全部歸乙方所有。
五、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付轉(zhuǎn)讓費共計人民幣___________元,(大寫:___________),上述費用已包括第三條所述的裝修、裝飾、設(shè)備及其他相關(guān)費用,此外甲方不得再向乙方索取任何其他費用。
六、甲方應(yīng)該協(xié)助乙方在三日內(nèi)辦理該店鋪的工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件的過戶手續(xù),但相關(guān)費用由乙方負責;乙方接手前該店鋪所有的一切債權(quán)、債務(wù),商品欠款均由甲方負責;接手后的一切經(jīng)營行為及產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)由乙方負責。
七、如乙方逾期交付轉(zhuǎn)讓金,除甲方交鋪日期相應(yīng)順延外,乙方應(yīng)每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓費的千分之一作為違約金,逾期30日的,甲方有權(quán)解除合同,并且乙方必須按照轉(zhuǎn)讓費的10%向甲方支付違約金。如果由于甲方原因?qū)е罗D(zhuǎn)讓中止,甲方同樣承擔違約責任,并向乙方支付轉(zhuǎn)讓費的10%作為違約金。
八、如因自然災(zāi)害等不可抗因素導致乙方經(jīng)營受損的與甲方無關(guān),但遇政府規(guī)劃,國家征用拆遷店鋪,其有關(guān)補償歸乙方。未盡事宜經(jīng)協(xié)議可進行補充,且具有同等法律效用。
九、本合同一式三份,三方各執(zhí)一份,自三方簽字之日起生效。
甲方簽字:________________日期:________________
乙方簽字:________________日期:________________甲方:__________________醫(yī)院
乙方:__________________
鑒于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
______________市_____________年度職工平均工資:______________元。
______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:______________元。
______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:______________元。
第二條賠償項目及計算方法:_____________________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:____________________醫(yī)院乙方:_____________________
代表:_____________________代表:_____________________
日期:_____________________日期:_____________________
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇8
甲方:
乙方(或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:性別:年齡:住址:住院號:
經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。
四、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金__元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
20__年x月x日
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇9
甲方:
乙方:
甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣______萬元(大寫:______元整)。
二、乙方指定___銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費用后,本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。
三、乙方收取賠償款項后,甲、乙雙方再無任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),雙方別無糾葛。
四、乙方收取賠償款項后,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責任
五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
六、簽本協(xié)議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責任。
七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
八、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):乙方(簽字):
日期:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇10
甲方:_________________________________
乙方:___________________________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住址:____________________________
身份證號:____________________________
電話:____________________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____乙方:_____
日期:_____日期:_____
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇11
甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:_________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號:住院號:疾病診斷:治療結(jié)果:
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
甲方:________乙方:________
代理人:________代理人:________
日期:________日期:________
見證人:________
日期:________
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇12
甲方:_______________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:___________________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_________年齡:______性別:_____籍貫:_________________住址:_______________
身份證號:______________________住院號:_____________________
疾病診斷:________________________________________________________
治療結(jié)果:________________________________________________________
二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:__________________________
三、醫(yī)療事故原因:____________________________________________
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:__________元;
2、誤工費:__________元;
3、住院伙食補助費:__________元;
4、陪護費:__________元;
5、殘疾生活補助費:__________元;
6、殘疾用具費:__________元;
7、喪葬費:__________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:__________元;
9、交通費:__________元;
10、住宿費:__________元;
11、精神損害撫慰金:__________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人)
合計:__________元
五、賠償款給付時間:____________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:____________________
2、如為死亡患者,尸體處理:______
3、其他:________________________
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:_____________乙方:____________
代理人:___________代理人:__________
日期:_____________日期:____________
見證人:___________日期:____________
注:具體條款根據(jù)不同情況可以增減
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇13
甲方:_________________________________(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:___________________________________(患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的&39;情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住址:____________________________
身份證號:____________________________
電話:____________________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項后另行出具收據(jù)。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
日期:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇14
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書
甲方:________區(qū)中心醫(yī)院(醫(yī)療機構(gòu))乙方:__________(患方)甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:一、患者基本情況:姓名:__________年齡:性別:女籍貫:________市________縣住址:________市
________區(qū)________鎮(zhèn)身份證號:住院號:疾病診斷:治療結(jié)果:二、雙方共同認定的.醫(yī)療事故等級:三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費:元;2、誤工費:元;3、住院伙食補助費:元;4、陪護費:元;5、殘疾生活補助費:元;6、殘疾用具費:元;7、喪葬費:元;8、被撫養(yǎng)人生活費:元;9、交通費:元;10、住宿費:元;11、精神損害撫慰金:元;12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:元(不超過2人)合計:元五、償款給付時間:六、違約責任七、其他1、出院處理:2、如為死亡患者,尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:見證人:日期:
醫(yī)療事故賠償協(xié)議內(nèi)容篇15
甲方:________區(qū)中心醫(yī)院(醫(yī)療機構(gòu))
乙方:__________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:__________年齡:性別:女籍貫:________市________縣
住址:________市
________區(qū)________鎮(zhèn)
身份證號:住院號:
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養(yǎng)人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
見證人:
日期: