人身損害賠償協議案例（范文匯總16篇）

協議是雙方或多方之間達成的共識，可以約束雙方共同履行責任和義務。好的人身損害賠償協議案例是怎樣的？這里給大家提供人身損害賠償協議案例，供大家參考。

人身損害賠償協議案例篇1

甲方：_________________________________

乙方：________________________________

_________年______月________日下午_____時許，甲方在_________________________路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。________________________保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、乙方一次性向甲方支付______________元。

二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

____________年______月______日

人身損害賠償協議案例篇2

甲方：_________________，身份證號：_________________，聯系方式_________________，住址，___________________________。

乙方：________________，身份證號：__________________，聯系方式_________________，住址，___________________________。

甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發生的`人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3厘米，一個4厘米，目前縫了十針)進行確認，并經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害已發生的醫療費用_______元。

二、乙方在頭部傷口縫合后，對于繼續治療頭部疤痕以及植發的費用，甲方應該承擔賠償責任。

三、上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。

四、乙方收取上訴兩項費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：

將爭議提交______仲裁委員會仲裁;

依法向______人民法院提起訴訟。

六、本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

七、本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

八、本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

簽訂地點：___________

甲方：___________

乙方：___________

日期：___________

日期：___________

人身損害賠償協議案例篇3

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

乙方家屬代表：

年月日，甲方（是甲方而甲方負責人或水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方__元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。

經醫院確診：

1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。

現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用__元、生活費__元，共計__元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方__元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關；

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元；在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：

協議簽訂地點：

協議簽訂時間：

乙方：

協議簽訂地點：

協議簽訂時間：

人身損害賠償協議案例篇4

協議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鎮____村一組44號。

協議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鄉____村____組系________的__________。

___年____月____日，在____縣____鎮工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構成傷害罪，經雙方協商，雙方自愿達成如下賠償協議：

一、由________一次性賠償________因傷造成的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、交通費、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣捌萬元。

二、款項分二次付清，協議簽定后由________一次性先付人民幣____________元________元整。余下________元在____日內一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

四、該協議簽字即生效。

五、該協議一式兩份，雙方各持一份。

協議人：________協議人：________

____年____月____日

人身損害賠償協議案例篇5

甲方：景區管理委員會

乙方：，男，×年月__日出生，漢族，住(略)，系受害人之父。

年__月__日時分許，受害人在景區乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自愿達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋尸體事項：

七、資料的提供事項：

本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：      乙方：

時間：

人身損害賠償協議案例篇6

甲方：旅行社

乙方：(受傷者)

_    年十月一日在游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議

為下協議：

1、乙方在(景點當地)醫療費由甲方承擔;

2、甲方一次性補償乙方誤工費(一個月)100__30=3000元整;

3、甲方一次性支付治療費(換藥費)500元整

4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補償事宜，此事就此終結。

5、本協議得雙方簽字生效。

甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)20__.10.1

人身損害賠償協議案例篇7

甲方：管理所

地址：

法定代表人：

乙方：，男，年月日生，漢族，農民，省市人，住省市鎮村組號，身份證碼：電話

乙方家屬代表：

年月日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償?，F甲乙雙方根據《民法典》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用元、生活費元，共計元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元;在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

人身損害賠償協議案例篇8

協議人：

協議人：

20____年____月____日，在____縣____鎮工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構成傷害罪，經雙方協商，雙方自愿達成如下賠償協議：

一、由________一次性賠償________因傷造成的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、交通費、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣捌萬元。

二、款項分二次付清，協議簽定后由________一次性先付人民幣____________元________元整。余下________元在____日內一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

四、該協議簽字即生效。

五、該協議一式兩份，雙方各持一份。

協議人：

協議人：

日期：

人身損害賠償協議案例篇9

甲方：

乙方：

依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自愿、協商一致基礎上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達成如下協議：

一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫療費及相關費用。甲方已經支付給乙方人民幣約元(大寫：)。

甲乙雙方經過協商確定，甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付人民幣元(大寫：)。

二、本協議經甲乙雙方簽字后，乙方出現任何問題均與甲方無關。

三、本協議經甲乙雙方簽字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟等，并不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

四、乙方在收到甲方全部款項后，應向甲方出具收到該款項的收條。

五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

六、乙方如違反本協議，則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用并承擔全部費用20%的違約金。

七、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

___年___月___日___年___月___日

人身損害賠償協議案例篇10

甲方：__________________(賠償方)

乙方：__________________(受賠償方)

在____________年______月位于____________小區____________號樓____________室被____________室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自愿的基礎上，現達成如下賠償協議：

一、甲方由于未盡到安全義務，而將乙方的房屋所造成的損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方(____________元)大寫____________元。

二、本次損害當中由于__________________室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的(____________元)____________元。房主承擔(____________元)____________元。房主與承租人共承擔____________元整。

三、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂后乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。

四、本協議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協議。

五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。

甲方：_________________

乙方：_________________

____________年______月______日

人身損害賠償協議案例篇11

協議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鎮____村一組44號。

協議人：________，男，____年____月____日生，____省____縣人，居住____縣____鄉____村____組系________的__________。

20____年____月____日，在____縣____鎮工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構成傷害罪，經雙方協商，雙方自愿達成如下賠償協議：

一、由________一次性賠償________因傷造成的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、交通費、精神損害撫慰金等各項損失共計人民幣捌萬元。

二、款項分二次付清，協議簽定后由________一次性先付人民幣____________元(________元)整。余下________元在____日內一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

四、該協議簽字即生效。

五、該協議一式兩份，雙方各持一份。

協議人：________協議人：________

20____年____月____日

人身損害賠償協議案例篇12

甲方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。地址：________________

乙方：________，男/女，____年____月____日生，____族，身份證碼：_______________。住址：________________

鑒于甲乙雙方已確認如下事實：

1、乙方受雇于甲方，在甲方承攬的________店項目施工現場清理工程中，從事施工現場的衛生清理和垃圾清運等工作。________年________月________日乙方在清理現場過程中不慎自跌落至，造成乙方身體損傷(具體詳見診斷證明)。

2、乙方與甲方為勞務雇傭關系，乙方與________大酒店項目的建設單位不存在任何直接的法律關系，包括不存在勞動關系、勞務關系、合同關系和侵權賠償關系。

現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》、《民法典》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關法律法規之規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、賠償及支付

1、本協議生效后甲方一次性支付乙方人民幣____________元整(￥________)(不含第二條甲方已墊付費用)。

2、乙方收取現金。

二、乙方承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，如因乙方的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人、股東以及美麗之冠大酒店項目建設單位提出承擔任何責任的要求。

三、乙方應對本賠償協議書所涉及的內容(包括但不限于一次性賠償額等)承擔保密義務，不得向任何第三方進行透露。如乙方違反本條約定，應向甲方支付違約金人民幣壹拾萬元。

四、本協議簽訂后，乙方不得就此次事故編造、散布有損甲方以及美麗之冠大酒店項目建設單位名譽的信息，否則乙方應按本協議第三條約定的一次性賠償額的100%向甲方支付違約金，違約金不足以賠償受損方損失的，乙方應賠償甲方和美麗之冠大酒店項目建設單位的損失。

五、甲乙雙方因此次事故或簽訂履行本協議產生爭議，雙方應協商解決，協商不成應向三亞市有管轄權的人民法院提起訴訟。

六、本協議經甲方、乙方簽字按手印后生效。協議文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方(簽字并按手印)：_________乙方(簽字并按手印)：_________

簽訂地點：____________

簽訂時間：________年________月________日

人身損害賠償協議案例篇13

甲方：

乙方：

丙方：

甲乙雙方就年_____月_____日乙方_______________給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計________人民幣整，其中________元簽訂本協議時支付，其余________元協議簽訂后一個月內支付。在發生后續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該________元賠償可延期一個月給付。

二、乙方承諾，若甲方傷情發生后續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當于后續治療費用雙倍的違約金。

三、丙方愿意就乙方承擔的上述全部賠償及后續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。

四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。

六、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

日期：

人身損害賠償協議案例篇14

甲方：

身份證號：

戶口所在地：

聯系電話：

乙方：

身份證號：

戶口所在地：

聯系電話：

事實概述：

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：

一、本協議簽訂后__日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣__元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方（簽字）：

年月日

乙方（簽字）：

年月日

人身損害賠償協議案例篇15

甲方：管理所

地址：

法定代表人：

乙方：，男，年月日生，漢族，農民，貴州省興義市人，住貴州省興義市鎮村組號，身份證碼：電話：乙方家屬代表：。

20__年x月x日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償?，F甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用元、生活費元，共計元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的'法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元;在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其乙方承諾任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：乙方：

負責人：_________________________

乙方家屬代表：________________

協議簽訂地點：___________________

協議簽訂時間：____________________

人身損害賠償協議案例篇16

甲 方：____________(受害人親屬)

乙 方：________________

丙 方：________________

____年____月____日____時_____分許，乙方的親屬__________駕駛中型客車(車牌號為)行駛至________縣________路________居民區附近時，不慎與甲方的親屬________發生交通事故，致________當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計________________萬元(小寫：________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調解書，但法院調解的賠償數額若與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金____元，剩余款項____元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。

五、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。

六、甲方對路違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。

八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十一、本協議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

甲方：____________乙方：____________丙方：____________

________年____月____日