家庭調解協議書模板（通用10篇）

如今的社會，使用協議書的場合不斷增多，簽訂協議書是解決糾紛的保障，那么你知道該怎么寫一份協議書嗎？下面是小編為大家精心收集整理的家庭調解協議書模板，希望對大家有所幫助。

家庭調解協議書模板【篇1】

甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業____，住址_______________，身份證號______________，聯系電話：________________;

乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業____，住址________________，身份證號_____________，聯系電話：________________;

糾紛簡要情況：

____________________________________

經雙方當事人申請，________鄉社會矛盾糾紛調處中心組織雙方對此糾紛進行調處，經協商，雙方自愿達成如下協議：

____________________________

本協議一式____份，雙方當事人、_______及____鄉社會矛盾糾紛調處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

當事人簽名：________(蓋章)

當事人簽名：________(蓋章)

調解員簽名：________

在場人簽名：________

矛盾糾紛調處中心

____年____月____日

家庭調解協議書模板【篇2】

甲方：

乙方：

原甲乙雙方的____工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方雙方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣____萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款____萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對____萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將____全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向____市____銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于__建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款__萬元給甲方雙方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方雙方及__縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將__萬元予以轉付。

6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：

乙方：

____年__月__日

家庭調解協議書模板【篇3】

甲方：_______

乙方： _______身份證號：_______

茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

三、補償辦法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的'工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。

甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

2、其他：___________________________________

四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

家庭調解協議書模板【篇4】

調解主持人：________，________律師事務所律師。

被調解人(立約人)：張________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調解人(立約人)：李________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調解人張________、李________在________律師事務所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協議如下：

一、被調解人張________、李________均自愿解除婚姻關系。

二、被調解人張________、李________的女兒張________由李________撫養，張________每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫療費共計________元，到張________大學畢業為止。

三、位于________市________小區________號樓________單元________室住房的使用權及所有權，均歸李________所有。由李________支付張________住房補償費一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李________所有。

六、本協議簽署之日以前，張________、李________各自所負的債務，由各自負責償還。

七、本協議一式四份，張________、李________各持一份，交________人民一份，________律師事務所存檔一份。

家庭調解協議書模板【篇5】

賠償權利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。

__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四組，系___長女。

___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四組，系___次女。

賠償義務人(乙方)：____有限責任公司。負責人：__，系該公司總經理

20__年_月__日晚__時左右，___在___有限責任公司(___一號礦)井下作業中不幸遇難。事故發生后，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：

一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元(大寫：陸拾叁萬元整)。

二、甲方在簽訂該協議后于當日先行支付53萬元整，剩余10萬元在___安葬入土后當日即行支付。(該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給___村主任___保管，___明入土后由___轉帳到___帳戶上)。

三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協議以外的其他一切補償請求。

四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉賬支付，由乙方存入到___的農村商業銀行賬戶中。

五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。

六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。

七、該協議甲乙雙方簽字后即生效。

賠償權利人(甲方)：____賠償義務人(乙方):____

協議簽訂見證人：____

協議簽訂時間：20__年8月17日

家庭調解協議書模板【篇6】

當事人：______(肇事方)身份證號：

聯系方式：______(以下簡稱甲方)

當事人：______(受害方)身份證號：

聯系方式：______(以下簡稱乙方)

___年___月___日，在發生交通事故造成___受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到___醫院治療，經診斷：___在此期間乙方共花費醫療費______元，乙方在醫院住院天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費___元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

(2)如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。

協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任

甲方：___乙方：___

___年___月___日___年___月___日

家庭調解協議書模板【篇7】

甲方：高三.4班田瑾乙方：高一.3班張舒奇

事由：20__年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費1000營養費300 ;

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

甲方當事人：監護人：乙方當事人：監護人：

調解人：

戶縣第八中學20__年9月22日

二

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠操作工。

被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由___承擔所有的醫療費用;

2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元;

3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現金_萬_仟元。2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

家庭調解協議書模板【篇8】

甲方：__(肇事者)，委托代理人：__乙方：__(受害方)，委托代理人：__年__月__日__時左右，甲方駕駛__號__車，在__處發生道路交通事故，導致__不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：__圓整(__元整)。

二、死者__的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

七、本協議一式__份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：__乙方：__見證方：

簽約日期：__年__月__日

家庭調解協議書模板【篇9】

當事人：張某，(肇事方)男，19____年出生，漢族，身份證號：________________住址：____________聯系方式：____________(以下簡稱甲方)。

委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)

當事人：李某，(受害方)男，19____年出生，漢族，身份證號：________________住址：____________聯系方式：____________(以下簡稱乙方)。

委托代理人：

20______年____月____日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到____醫院治療，經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫療費____萬元，乙方在____醫院住院已天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據____醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

2、甲方已替乙方支付的醫療費____萬元，由甲方承擔。

3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方____萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。

4、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

5、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

6、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方____萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。

7、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

9、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金__元(一般不超過金錢數額的20%)。

(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方__元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方__元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。

10、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份。

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由__人民裁決。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：________

乙方：________

見證人(需要兩個無利害關系人)：

20__年____月____日

家庭調解協議書模板【篇10】

甲方：某醫院

乙方：___

鑒于患者___曾于200_年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市20__年度職工平均工資：__ 元。

某市20__年度城鎮居民平均生活費： __元。

某市城鎮居民最低生活保障金： __元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京___醫院 乙方：

代表：

日期： 日期：