工傷雙方調解協議書范本15篇

調解協議書的內容經過雙方協商，更容易得到執行，避免了執行難的問題。下面是小編為大家精心收集整理的工傷雙方調解協議書范本，希望對大家有所幫助。

工傷雙方調解協議書范本（精選篇1）

甲方：劉__，男，______年10月5日誕生，住河南省____，電話：____，身份證號：;

乙方：________有限責任公司，住宅地為____市朝陽區____，法定代表人：劉____。

針對甲方于______年11月5日在____市朝陽區_村因不慎摔傷導致骨折一事，鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清晰的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠懇守信的精神，公平協商、互諒互讓，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方全都確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費、住院伙食補助費、住宿費、養分費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣 元(大寫： 元整)以及工傷發生之日起至本協議簽訂之日止的全額工資共 元(大寫： 元整)。

2、在本協議第一條第1項確認各項費用的根底上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方以下各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、后續醫療費、幫助器械費、精神撫慰金及其他費用，共計人民幣 元整 (大寫： 圓整)。

二、付款期限

在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方全都同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、由于自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的'一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主見任何權利，乙方也不再擔當任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、違約責任

1、乙方拖延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方根據人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲 方：

乙 方：

_____年___月___日

_____年___月___日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇2）

甲方：

乙方：

針對乙方工傷事宜，雙方遵照《勞動爭議調解仲裁法》第四條及《工傷保險條例》規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商，達成如下協議：

一、乙方為甲方所聘用的職工。20____________年9月8日，乙方在工作過程中不慎受傷。治療所需的住院費、醫藥費、護理費、交通費等共計16286元已由甲方全部支付。

二、乙方同意自行承擔未完成的治療事項。

三、甲乙雙方一致同意，甲方應一次性向乙方支付工傷期間的工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后所發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用，總計3000元。該款項應在本協議簽訂日內一次性支付。

四、乙方領取上述款項后，雙方的勞動關系即為解除。由此產生的任何糾紛和權利已經包含在第三項中。

五、乙方領取上述款項后，自愿放棄其他任何權利，本次工傷賠償及勞動關系的解除問題得到最終解決，甲乙雙方不再存在糾紛。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系所產生及解除的`任何權利。

七、本協議的簽訂完全出于甲乙雙方的自愿，并不存在威脅或任何其他不正當行為。本協議經雙方簽字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本協議一式兩份，甲乙各持一份。

甲方：

乙方：

日期：

工傷雙方調解協議書范本（精選篇3）

甲方：

乙方：

乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生了傷害事故，導致__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院進行搶救治療。經過治療并復查，現在乙方已無大礙。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互相諒解的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起至本協議簽訂之日實際發生的及其他應由甲方支付的醫療費用、交通費等各項費用，在本協議簽訂之前，甲方已全部支付。協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方將向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金和誤工費用等依法應由甲方支付的`全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付清。

3、乙方收到一次性補助金后應當合理分配和處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，雙方的權利和責任便終止。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自甲乙雙方簽字后即生效。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：

乙方：

日期：

工傷雙方調解協議書范本（精選篇4）

甲方：

乙方：

鑒于雙方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，現經協商一致，達成以下協議：

一、雙方于 _____年___月___日協議約定，甲方向乙方支付五級傷殘的賠償共計人民幣（￥）元整，包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用。該賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時，由甲方一次性支付給乙方。

二、甲方在雙方簽訂本協議后，重新安排乙方“開電梯”的工作。

三、乙方同意在簽訂本協議后，無權向甲方提出其他任何經濟要求。

四、乙方同意在簽訂本協議后，自愿放棄因工傷賠償所享有的仲裁、訴訟的權利。

五、雙方均已充分了解本協議的法律含義，且是在完全自愿的.情況下簽訂的。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。自雙方簽章之日起生效。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：

工傷雙方調解協議書范本（精選篇5）

甲方(工人)：__________________

乙方(單位)：__________________

甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間，不慎發生工傷，經鑒定致殘等級為三級，鑒于雙方對相關的國家法律法規，是否屬于工傷及其處理結果均已經清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責任，經平等友好協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1.甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽定日之前已經支付甲方醫療費，住院期間伙食補助費、住宿費、營養費、交通費用______________大寫(:__________________元整)。

2.在本協議第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項賠償金，包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫療補償金、輔助器具費、停工留薪工資、后續康復醫療費用及其他因本次事故應當支付的`費用，共計人民幣：550000元整(大寫：伍拾伍萬元整)

3.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額后，乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應款項。

二、支付方式及期限

(備注：賠償金額550000元，乙方選擇分期支付)

1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_______________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金_______，且甲方將有權提起訴訟。

乙方通過銀行轉賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶如下：

戶名：______________開戶行：___________________________收款賬戶：__________________________________________________

三、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權利。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關系，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關系所產生的費用。

五、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、乙方如果未按規定(第二項：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜并要求賠償違約金。

七、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門、仲裁機構以及人民法院)另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

八、本協議是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不誠實信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行。

九、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

甲方：

乙方(單位)：

身份證：

法定代表人：

工傷雙方調解協議書范本（精選篇6）

甲方：____________

乙方:_____________ 身份證號：_______________________

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方于　　　年　　月　　日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的.權利。

五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇7）

甲方：__有限公司

乙方：__代理人：__

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：

一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關系。

三、甲方本著人道主義的.精神于 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限于乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇8）

當事人：____________

身份證號碼：_________________________

賠付人：____________

法定代表人：____________

地址：______________________________

調解人：____________

現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：

一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。

四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

當事人：____________

賠付人：____________

調節單位：____________________________

見證人：____________

工傷雙方調解協議書范本（精選篇9）

甲方：江西某企業集團有限公司

乙方：

身份證號：

乙方父親：

身份證號：

乙方母親：

身份證號：

乙方于__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。

該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金;

②生活護理費用;

③住院伙食補助費;

④一次性傷殘補助金;

⑤一次性工傷醫療補助金;

⑥傷殘就業補助金;

⑦營養費;

⑧繼續醫療費用;

⑨未發的__年5、6月份工資;

⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用于住院治療期間發生的.醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：

①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金;

②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方：（蓋章）乙方： （簽 名）

簽訂日期： __年8月14日 __年8月14日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇10）

甲方：____________

乙方：____________身份證號：____________

一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月____________x日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。

乙方經治療現在已經花費醫藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過敏已完全康復。

上述款項已由甲方全部支付。

乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續問題由乙方自己本人負責與甲方無關。

二、乙方領取上述款項后，不存在因勞動關系解除而產生的糾紛。

乙方自愿放棄其他各項權利，勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

三、以上協議的'達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。

本協議經雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方(代表)：____________

____________年____________月____________日

乙方：____________

____________年____________月____________日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇11）

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

乙方于__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同 ，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的`后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

____________年________月_____日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇12）

甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

調解人：____________人民調解委員會

____20____年6月3日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇13）

甲方：

乙方：

身份證號：

乙方父親：

身份證號：

乙方母親：

身份證號：

乙方于 年 月 日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金 元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的 年 月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、乙方住院期間向甲方暫借 元(出院時退回 元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：乙方：(蓋章)(簽名)

簽訂日期： 年 月 日 年 月 日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇14）

甲方：______有限公司

乙方：

父親：______，身份證號碼：____________

妻子：______，身份證號碼：____________

女兒：______，身份證號碼：____________

長子：______，身份證號碼：____________

次子：______，身份證號碼：____________

依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：

一、喪葬補助金

喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均

工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

二、一次性工亡補助金

一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175__20=343500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

三、供養親屬撫恤金

供養親屬撫恤金=職工月工資__30%。

參照《江蘇省關于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。

死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750__30%__12__20=126000元。 父親的撫恤金=1750__12__5=31500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。

四、其他費用。

在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。

五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

供養女兒的撫恤金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。

乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。

供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協議生效之日起 5個工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

甲方（蓋章）：______有限公司

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

工傷雙方調解協議書范本（精選篇15）

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

____________年________月_____日