社區調解協議書范本（精選7篇）

在我們平凡的日常里，協議書與我們的生活息息相關，簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。協議書到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的社區調解協議書范本，希望對大家有所幫助。

社區調解協議書范本【篇1】

當事人（自然人姓名___、性別__、年齡_、民族__、職業___、單位或住址___；

法人及社會組織的名稱___、地址___、法定代表姓名___和職務__）：

申請人：___

被申請人：___

糾紛簡要情況：

經調解，雙方當人于 年 月 日自愿達成如下協議：

本協議一式份，由當事人各執一份，社區調解委員會留存一份，備份一份。

本協議經本案當事人簽蓋章后即具法律效力。依照《杭州市人民調解條例》第四十五條之規定，人民調解協議具有民事合同性質，當事人應當自覺履行。

當事人（簽名）：___

調解員（簽名）：___

記錄人（簽名）：___

20__年__月__日

社區調解協議書范本【篇2】

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________ ）聯系電話：__________________

________（男，________ 歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯系電話：__________________

________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯系電話：_____________

糾紛簡要情況：

20_____年____ 月____ 日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故后，經____市人民醫院搶救無效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。

經調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協議：

1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬元整（￥____________ 元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。

2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關系人自行分配處理，與____無涉。

3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

4、____的擔保的`優先責任人為____、____，并因此承擔相應的優先擔保賠償義務。____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。

5、本協議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時追索相關的同期貸款利率。

6、本協議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。

履行協議的時間、地點和方式：

①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬元整（￥______元）；

②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬元整（￥______元）；

③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________ 元）。

注：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

當事人（簽名或蓋章）：________________當事人（簽名或蓋章）：________________

調解員（簽名）：______________________見證人（簽名）：_________

____年____月____日____年____月____日

社區調解協議書范本【篇3】

當事人姓名：

當事人姓名：

糾紛主要事實、爭議事項：

20__年8月5日，_與_因雜基地歸屬不清而發生矛盾糾紛。經村委工作人員勸說，雙方同意調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1、_使用土地歸_使用。

2、_輔助房店后頭的土地計13.8平方米歸_使用;如今后土地征用歸_所有。

3、_提出要求_在30天內圍墻重砌。同時，要求_建筑石子及時用掉。

4、本協議經雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會蓋章后具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。

履行方式、時限：

本協議一式 叁 份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：

當事人：

日期：

社區調解協議書范本【篇4】

甲方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________，電話：________________

乙方：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________，電話：________________

甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經______民法院受理，案號為(______)______。現甲方、乙方在______人民法院的調解下，經充分協商，就該案件達成如下調解協議，以資共同遵守：

一、甲方、乙方共同確認：

1、乙方尚欠甲方借款本金________萬元人民幣(大寫：________萬元整);

2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的'月息2分計，自______年______月______日起(______年______月______日之前的利息已經支付)，暫計至______年______月______日為________元，以后按借款的約定的借款利率計至實際還款日止;

3、乙方應向甲方償還甲方律師費計________元;

4、該案件訴訟費由乙方承擔;

5、該案件財產保全費由乙方承擔;

6、甲方就乙方提供的坐落于________市________幢________層________號房產中登記乙方及其配偶______名下的產權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優先受償。

二、乙方應在本協議簽署之日起3日內向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項。

四、本協議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效;本協議生效后，由______人民法院根據本協議的內容制作調解書。

五、本協議一式三份，甲方、乙方各執一份，提交______人民法院一份，各份具有同等法律效力。

甲方：________________委托代理人：________________

乙方：________________委托代理人：________________

______年______月______日______年______月______日

社區調解協議書范本【篇5】

甲方：________________

乙方：________________

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上，就甲方工傷保險待遇賠償一事，經友好協商，達成如下一致意見：

1、雙方勞動合同于______________________________。

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫療補助金_______________元、一次性傷殘就業補助金_______________元。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢，今后雙方不再與任何爭議，如有權利，互相放棄，如有義務，互不承擔。

4、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

社區調解協議書范本【篇6】

甲方：__________身份證號碼：_______________

乙方：__________身份證號碼：_______________

經雙方協商一致，現甲方與乙方就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：__________乙方：__________見證人：__________

__年__月__日__年__月__日__年__月__日

社區調解協議書范本【篇7】

甲方：____________(以下簡稱甲方)性別：__________身份證：______________聯系電話：______________

乙方：____________(以下簡稱乙方)性別：_________身份證：______________聯系電話：______________

關于_________年_________月______日甲、乙雙方出現的交通事故的賠償問題，經雙方充分協商現處理結果如下：

1、根據交警的責任認定書所劃分的責任，由甲方所投保的保險公司賠償已方全部的'修車費用，作為一次性終結賠償。

2、根據_________年_________月_________日當日醫學院出具的醫療證明，由甲方所投保的保險公司賠償乙方全部的醫療費用，作為一次性終結賠償。

3、甲方賠償乙方五天的誤工費_________元。

4、以上三項賠償作為一次性終結賠償，以后甲乙雙方無任何牽扯。

5、如任何一方違約將依法承擔所有責任。

6、本協議書附：_______年________月________日當日醫學院出具的醫療證明。

7、此協議一式三分，甲乙雙方各一份，交警保留一份。

以上條款雙方都已同意。

甲方簽字(蓋章)：_______________

乙方簽字(蓋章)：_______________

_______年________月________日