醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板（最新15篇）

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醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇1

甲方：醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經過調解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：本協議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇2

甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：______________

患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________

調解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________

年________________月________________日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師

______________年___________月___________日z

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇3

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

醫(yī)院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協議地點：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規(guī)，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。

第三條：醫(yī)方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負責人簽字：

醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇4

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司

法定代表人：____________

乙方：____________公司

法定代表人：____________

______年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇5

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現不可避免的突發(fā)情況出現醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

第一條根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：   乙方簽字：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇6

甲方：_____________醫(yī)院

乙方：_______________

風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經治醫(yī)師、經治科室主任、該機構醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫(yī)方同意的協商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權提出不同意繼續(xù)協商，宣布協商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協議相關數據如下：

某市200×年度職工平均工資：___________元

某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元

第二條賠償項目及計算方法

第三條甲方同意于本協議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇7

甲方：______地址：__________法定代表人主要負責人：________委托代理人：______

乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________

委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：

一、雙方一致同意，本協議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，

充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇8

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇9

醫(yī)方當事人基本情況

醫(yī)方當事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

二、申請調解的糾紛事實

三、申請調解的爭議要點及理由

四、申請調解的賠償金額

特申請_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：_________________

申請日期：_________

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇10

甲方(公司)：______________

乙方：______________(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________ 乙方：______________

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇11

甲方（醫(yī)療機構）：

乙方（患者方）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2.甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.本協議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年月日

年月日

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇12

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。

職業(yè)：__________________。被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現住______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。職業(yè)：____________。糾紛簡要情況：______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。

一、經調解，自愿達成如下協議：

1)由______承擔所有的醫(yī)療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計____________元;

3)______與______即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。

二、履行協議的方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金____________元

2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費用。

三、本協議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：________________________當事人(簽名或蓋章)：________________________調解員(簽名)：________________________

日期：________________________

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇13

甲方：__×醫(yī)院

乙方：__×

鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協議相關數據如下：

某市×年度職工平均工資：__×元。

某市×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__×元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__×元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__×醫(yī)院乙方：

代表：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇14

土地界至糾紛調解協議書

甲方：_______________縣百貨公司;

法定代表人：____________，系該公司董事長。

乙方：_______________村民委員會;

法定代表人：____________，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣 局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__________縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣__________萬元整(￥__________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協調單位簽字：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經過縣 局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：_______________

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__________縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000_______________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協調單位簽字：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

以上就是對土地界至糾紛調解協議書要怎么寫的解釋，

醫(yī)療糾紛調解協議書怎么寫模板篇15

甲方：_______________(醫(yī)院)

乙方：________________(患方)

姓名：___________

性別：______

年齡：______

住址：_______

住院號：_____

患者于________

__年__月__日

在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：___________(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。

經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計。

三、賠償款給付時間：__________年__月__日四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

甲方：____________

乙方：______________

見證律師(或公證)：__________

_____年______月______日