醫療糾紛調解協議書樣本[萬能模板15篇]

協議可以促進不同系統之間的標準化和兼容性，方便用戶使用。如何才能寫出優秀的醫療糾紛調解協議書樣本？這里給大家分享醫療糾紛調解協議書樣本供大家參考。

醫療糾紛調解協議書樣本篇1

甲方：

醫院地址：

聯系電話：

郵政編碼：

乙方：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

郵政編碼：

與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)。

2、(患者的現狀)。

3、(是否需要繼續治療以及如何治療)。

4.(醫療事故的原因)。

5、級醫學會鑒定確認醫療事故等級：。

6、甲方已經告知乙方醫療糾紛經鑒定為醫療事故后，其享有的各項權利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛生行政部門提出調解申請;向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療爭議其所享有的上述權利。

7、賠償數額和給付方式：

甲方就本次醫療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。

9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則需向對方支付違約金元。

10、本協議以下列文件作為附件，為本協議不可分割的一部分：

(1)乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件;

(2)醫療事故技術鑒定書。

11、本協議一式份，甲乙雙方各執一份。

12、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)

(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月日

醫療糾紛調解協議書樣本篇2

甲方：__

乙方：__

原甲乙雙方的____工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣______萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款____萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對______萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向__市__銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于__建設局質監站提出的`應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款____萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及__縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將____萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____

乙方：____

________年____月______日

醫療糾紛調解協議書樣本篇3

甲方：_______________(醫院)

乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號：____________

患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：_______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計___________元。

三、賠償款給付時間：__________年__月__日

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

甲方：____________乙方：______________見證律師(或公證)：_______________年______月______日

醫療糾紛調解協議書樣本篇4

醫院名稱：_______醫院（甲方）

醫院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協議地點：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫方負責人簽字：

醫院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫療糾紛調解協議書樣本篇5

甲方：有限公司

法定代表人：

委托代理人：

乙方：___，女，族，身份證號碼：，系___的(親屬關系)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理___死亡的相關善后事宜。

___，因于20__年8月24日在井下作業時發生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。___于年月日出生，其原身份證號碼為：，其供養親屬情況如下：

父親：姓名年齡出生日期職業

家庭住址

身份證號碼

母親：姓名年齡出生日期職業

家庭住址

身份證號碼

妻子：姓名年齡出生日期職業

家庭住址

身份證號碼

子女：姓名年齡出生日期職業

家庭住址

身份證號碼

為妥善處理___死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣萬元。

二、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該萬元賠償款項在___的供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證___的供養親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：有限公司(蓋章)乙方：(捺印)

委托代理人：

日期：日期：

醫療糾紛調解協議書樣本篇6

編號：_______________(______)______調______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：_______________

1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。

本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)_____________

調解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

(人民調解委員會印)

醫療糾紛調解協議書樣本篇7

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書樣本篇8

甲方：______________(醫院)

乙方：______________(患方)

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號：______________

患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：

(1)____________;

(2)____________;

(3)____________。

住院______天，患者治療結果：______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。

乙方認為______是甲方造成的。

甲方認為______________________。

經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

三、賠償款給付時間：______________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付_______元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

甲方：______________乙方：______________

見證律師(或公證)：______________

________年________月________日

醫療糾紛調解協議書樣本篇9

甲方：北京市___醫院

乙方：___

鑒于患者___曾于二○一四年_月×日至二○一四年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發情況出現醫療糾紛，針對問題引起的原因發生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方愿意共同遵照執行。

第一條根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。

某市城鎮居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京___醫院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：   乙方簽字：

日期：日期：

醫療糾紛調解協議書樣本篇10

甲方：_________________

乙方：_________________

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

醫療糾紛調解協議書樣本篇11

甲方：_________________

乙方：_________________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

醫療糾紛調解協議書樣本篇12

甲方：醫院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

年月日

醫療糾紛調解協議書樣本篇13

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫院

(治療經過描述)

__年__月__日，甲方因(疾病)入__科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣__元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金__元;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫療糾紛調解協議書樣本篇14

甲方：_______________醫院患者基本情況：

姓名：________

性別：_______

年齡：_______

住址：______________________________

住院號：_______________________

調解人：______________

律師事務所律師：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為___________________是甲方造成的。甲方認為_______________________________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

調解人：___律師事務所

律師：_______________

_____年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書樣本篇15

甲方：__×醫院

乙方：__×

鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

某市×年度職工平均工資：__×元。

某市×年度城鎮居民平均生活費：__×元。

某市城鎮居民最低生活保障金：__×元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__×醫院乙方：

代表：

日期：日期：