2025司法調(diào)解協(xié)議書(shū)（通用9篇）

在學(xué)習(xí)、工作生活中，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編為大家收集的司法調(diào)解協(xié)議書(shū)，希望能夠幫助到大家。

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇1）

申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：___，男/女，____年__月__日出生，_族，___(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住___。聯(lián)系方式：___。

法定代理人/指定代理人：___，___。

委托訴訟代理人：___，___。

申請(qǐng)人：___，男/女，____年__月__日出生，_族，___(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住___。聯(lián)系方式：___。

法定代理人/指定代理人：___，___。

委托訴訟代理人：___，___。

(以上寫(xiě)明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

確認(rèn)申請(qǐng)人___與___于____年__月__日達(dá)成的___(寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議名稱(chēng))有效。

事實(shí)和理由：

____年__月__日，申請(qǐng)人___與___經(jīng)___(寫(xiě)明調(diào)解組織名稱(chēng))主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：___(寫(xiě)明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的`行為；如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給國(guó)家、集體或他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

____人民法院

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)

____年__月__日

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇2）

甲方：年齡：住址：身份證號(hào)碼：

乙方：年齡：住址：身份證號(hào)碼：

丙方：年齡：住址：身份證號(hào)碼：

丁方：年齡：住址：身份證號(hào)碼：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就20____年____月____日發(fā)生在方工地的'甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、各方確認(rèn)甲方于20____年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方__萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

二、甲方于20____年____月____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；

三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為_(kāi)_%，方責(zé)任為_(kāi)_%，方責(zé)任為_(kāi)_%；

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_元整（大寫(xiě)：__萬(wàn)元）；方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用__元（大寫(xiě)：__萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

丙方：

丁方：

見(jiàn)證人（簽字）：

簽約日期：

簽約地點(diǎn)：

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇3）

甲方：________________

乙方：________________

丙方(調(diào)解方或見(jiàn)證方)：交警大隊(duì)或(__________人民調(diào)解委員會(huì))

_____年_____月_____日_____時(shí)_____分，甲方駕駛__________車(chē)由__________行至__________縣公路__________處時(shí)，與橫過(guò)公路的行人相撞，造成__________的交通事故。

事故發(fā)生后，甲方通過(guò)縣公安交通警察大隊(duì)支付了乙方__________元醫(yī)療費(fèi)。

經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)__________號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任，乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。

甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車(chē)輛損壞等損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊(duì)警_____的主持下并達(dá)成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過(guò)程符合國(guó)家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金__________元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的__________元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔(dān)乙方車(chē)輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車(chē)輛損失賠償。本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過(guò)主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬(wàn)元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時(shí)完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時(shí)再與本案沒(méi)有任何關(guān)系。

甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)收回之前的.__________元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額__________元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復(fù)印件留存于交警隊(duì)卷宗中備查。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國(guó)家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無(wú)論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的乙方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實(shí)部分。在乙方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

四、，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣_(tái)_________元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機(jī)關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________

日期：________________日期：________________

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇4）

原告方：___________________________________

被告方：_____________汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司

原告______________________訴被告陜縣汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金______________________ 元、原告__________生活費(fèi)______________________ 元、原告___________生活費(fèi)______________________ 元、原告__________生活費(fèi)______________________ 元、喪葬費(fèi)______________________ 元、誤工費(fèi)______________________ 元、交通費(fèi)______________________ 元、住宿費(fèi)______________________ 元和貨物運(yùn)費(fèi)損失______________________ 元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣_(tái)_____________________整（小寫(xiě)：______________________ 元）。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣_(tái)_____________________整（小寫(xiě)：______________________ 元）。

二、上述損害賠償費(fèi)人民幣_(tái)_____________________整（小寫(xiě)：______________________ 元）由乙方于本協(xié)議簽訂的`同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣_(tái)_____________________整（小寫(xiě)：______________________ 元）支付原告方賠償費(fèi)用。

三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50 %。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方（簽字）：______________________________乙方（蓋章）：_______汽車(chē)運(yùn)輸有限責(zé)任公司

代理人（簽字）：____________________________代理人（簽字）：___________________________

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇5）

申請(qǐng)人：_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司；

地址：________市_____區(qū)______路______號(hào)；

法定代理人：田________，董事長(zhǎng)。

被申請(qǐng)人：______市________有限責(zé)任公司；

地址：_______市______區(qū)_____路_____號(hào)；

法定代表人：周_______，總經(jīng)理。

申請(qǐng)人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申請(qǐng)人”）與被申請(qǐng)人_______市_____有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“被申請(qǐng)人”），于____年6月25日在被申請(qǐng)人所在地簽訂一份《購(gòu)銷(xiāo)合同》。合同約定，由申請(qǐng)人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請(qǐng)人經(jīng)銷(xiāo)。申請(qǐng)人售給被申請(qǐng)人“______牌”白酒每件價(jià)格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。第一次供貨時(shí)間是____年6月30日，數(shù)量為100件。被申請(qǐng)人于____年7月15日付清第一次供貨價(jià)款的60%以后，申請(qǐng)人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點(diǎn)為被申請(qǐng)人所在地_____路_______號(hào)的______倉(cāng)庫(kù)。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請(qǐng)人付定金2萬(wàn)元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時(shí)，由_____市仲裁委員會(huì)仲裁。____年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請(qǐng)人向______市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。_______市仲裁委員會(huì)依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理，并主持了調(diào)解。

申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人本著互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：

一、解除____年6月25日簽訂的《購(gòu)銷(xiāo)合同》。

二、被申請(qǐng)人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請(qǐng)人負(fù)責(zé)送到申請(qǐng)人所在地的_______倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)輸中的風(fēng)險(xiǎn)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

三、申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人2萬(wàn)元人民幣的定金，由申請(qǐng)人返還1萬(wàn)元人民幣，其余部分充抵申請(qǐng)人的`貨款和其他費(fèi)用。依此結(jié)算，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

四、本案的仲裁費(fèi)和財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)共4000元人民幣已由申請(qǐng)人支付，申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)____元人民幣，被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)____元人民幣，被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)部分從申請(qǐng)人應(yīng)返還給被申請(qǐng)人1萬(wàn)元人民幣中扣除。扣除扣的8000元人民幣由申請(qǐng)人在驗(yàn)收被申請(qǐng)人退還“_______牌”白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

五、本協(xié)議書(shū)自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請(qǐng)人送仲裁庭一份。申請(qǐng)人在本協(xié)議書(shū)生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司

法定代理人：田_____________________

申請(qǐng)人：_______市______有限責(zé)任公司

法定代表人：周_____________________

____________年_________月________日

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇6）

甲方：___，性別：___，身份證號(hào)：___，聯(lián)系地址：___，聯(lián)系電話：___。

乙方：___，性別：___，身份證號(hào)：___，聯(lián)系地址：___，聯(lián)系電話：___。

鑒于甲乙雙方因______產(chǎn)生爭(zhēng)議，為妥善解決糾紛，雙方在______的主持下，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、雙方確認(rèn)的事實(shí)

1. ______。

2. ______。

二、協(xié)議內(nèi)容

1. 乙方同意向甲方支付人民幣_(tái)_____元整，作為對(duì)甲方的`補(bǔ)償。該款項(xiàng)于__年__月__日前支付完畢。

2. 甲方收到上述款項(xiàng)后，不得再就本次糾紛向乙方主張任何權(quán)利。

3. 雙方承諾在履行本協(xié)議過(guò)程中，應(yīng)誠(chéng)實(shí)守信，不得有任何欺詐、隱瞞等行為。

三、違約責(zé)任

若一方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，另一方有權(quán)要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。

四、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

五、其他條款

1. 本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2. 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，______機(jī)構(gòu)留存一份。

甲方（簽字或蓋章）：__________

日期：____年__月__日

乙方（簽字或蓋章）：__________

日期：____年__月__日

調(diào)解員（簽字）：__________

日期：____年__月__日

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇7）

甲方：______，法定代表人：______，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______，聯(lián)系地址：______，聯(lián)系電話：______。

乙方：______，性別：______，身份證號(hào)：______，聯(lián)系地址：______，聯(lián)系電話：______。

因甲乙雙方在____________上存在爭(zhēng)議，經(jīng)______調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、雙方確認(rèn)的事實(shí)

1. 乙方于__年__月__日入職甲方公司，擔(dān)任______。

2. ____________。

二、協(xié)議內(nèi)容

1. 甲方同意向乙方支付人民幣_(tái)_____元整，作為對(duì)乙方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。該款項(xiàng)于__年__月__日前支付至乙方指定賬戶。

2. 乙方自收到上述款項(xiàng)后，與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，不再就本次糾紛向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金、加班費(fèi)等。

3. 雙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______內(nèi)完成工作交接等相關(guān)手續(xù)。

三、違約責(zé)任

若一方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，另一方有權(quán)要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任，違約方應(yīng)向守約方支付違約金人民幣_(tái)_____元整，并賠償守約方因此遭受的全部損失。

四、爭(zhēng)議解決

本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的'，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

五、其他條款

1. 本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）并經(jīng)______蓋章確認(rèn)后生效。

2. 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，______留存一份。

甲方（蓋章）：__________

法定代表人（簽字）：__________

日期：____年__月__日

乙方（簽字）：__________

日期：____年__月__日

調(diào)解員（簽字）：__________

日期：____年__月__日

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇8）

甲方：___________

乙方：___________

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：___________

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)肆佰元整(￥：___________元)。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付，支付時(shí)間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠肆萬(wàn)元整(￥：___________元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬(wàn)元整(￥：___________元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補(bǔ)償乙方貳仟元整(￥：___________元)。

6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園27-31的`房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個(gè)月之內(nèi)出售，出售后__日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬(wàn)元整(￥：___________17元)。

7、本協(xié)議第項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)約定的款項(xiàng)在甲方售房后__日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。

8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用17元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方：___________

乙方：___________

日期：___________

司法調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（精選篇9）

甲方代表：________

公民身份號(hào)碼：________

乙方：________

公民身份號(hào)碼：________

鑒于：

1、 ________年________月________日________時(shí)________許，甲方代表于附近用餐，因言語(yǔ)不和，甲方代表與乙方發(fā)生爭(zhēng)吵并于爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中造成乙方受傷；

2、甲方代表的過(guò)錯(cuò)行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，甲方代表深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)甲方代表與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好的`協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方代表對(duì)自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求乙方予以寬恕。

2、甲方代表一次性賠償乙方財(cái)產(chǎn)損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計(jì)人民幣_(tái)_______萬(wàn)元（大寫(xiě)：________整）。

3、甲方代表應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書(shū)之日付清上述賠償款項(xiàng)。甲方代表付清上述賠償款項(xiàng)后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等）均與甲方代表無(wú)關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。

4、上述款項(xiàng)支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對(duì)甲方代表的行為給予諒解，并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任。

6、若甲方代表支付上述款項(xiàng)后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定（包括繼續(xù)要求對(duì)傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動(dòng)要求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任等情況），乙方應(yīng)將上述款項(xiàng)退還甲方代表。

7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。

本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。

甲方代表：________

乙方：________