民事賠償調(diào)解協(xié)議書優(yōu)秀12篇

隨著社會不斷地進(jìn)步，協(xié)議書與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議書可解決或預(yù)防不必要的糾紛。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議書呢？以下是小編為大家收集的民事賠償調(diào)解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇1）

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就________賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用_________元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

______年_____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇2）

甲方：

乙方：

乙方到甲方家梳絨，于_______年5月22日上午十時左右，梳絨時因不慎至右手中指受傷，事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于 ______年_____月_____日痊愈出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)，甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商，雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計人民幣____________元（大寫：________）。住院期間，住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方一切關(guān)系即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費用或責(zé)任。

為確保此事故的完滿解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的.基礎(chǔ)上簽訂本書面協(xié)議，本協(xié)議是雙方真實意思和全部訴求的表示，是一次終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議違約責(zé)任為：由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費用。

本協(xié)議一式兩分，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方：

乙方：

______年_____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇3）

甲方：

乙方：

____________年_____月_____日， 駕駛豫________ 8號寶馬牌小型越野客車沿_____路北行至_____路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上等六人，其中 經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。現(xiàn)甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達(dá)成如下內(nèi)容。

一、乙方需賠償甲方_____萬賠償金，前期需先行支付____萬，現(xiàn)已支付____萬，剩余____于協(xié)議簽訂后當(dāng)即結(jié)清，剩余_______萬作為押金，本押金押于____律師事務(wù)所。

賠償金_____萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產(chǎn)損失等。

此款項為雙方解決本次事故一次性、終結(jié)性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔(dān)任何形式的賠償。

二、乙方支付46.5萬元后，甲方當(dāng)即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應(yīng)雙倍返還乙方支付的費用。

三、甲方應(yīng)配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關(guān)證明資料(如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的.下葬證明等相關(guān)證明)。

四、乙方將_____萬元押金交于____律師事務(wù)所后____日內(nèi)，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，____萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應(yīng)返還乙方。

五、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金，而按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算的，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分。

六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當(dāng)庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背________萬元押金歸乙方。

七、甲方出具諒解書，乙方立即將____萬元押金打到____律師事務(wù)所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。

八、甲方收到乙方____萬之后，給乙方開出收據(jù)證明，以證明____萬已收到。本案終結(jié)后，剩余______萬由____律師事務(wù)所轉(zhuǎn)交給甲方;甲方收到_____萬元后給乙方開出收據(jù)。案件終結(jié)同時本調(diào)解賠償協(xié)議聲明作廢

九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴(yán)格共同遵守，如有一方違約，后果自負(fù)，承擔(dān)全部法律責(zé)任。

十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。

甲方簽字生效：

乙方簽字生效：

______年_____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇4）

甲方（肇事方）：

乙方（受害方）：

于 ______年_____月_____日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負(fù)全部責(zé)任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間，乙方已經(jīng)花費的醫(yī)療費合計：元。乙方目前傷勢穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑，乙方還需要后續(xù)治療，預(yù)估后續(xù)治療費____元。現(xiàn)在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經(jīng)過雙方友好協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的`時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認(rèn)可。

二、甲方已經(jīng)支付乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費____元，尚需要支付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費_____元，至于后續(xù)手術(shù)費等后續(xù)醫(yī)療費待實際產(chǎn)生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護(hù)理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

四、乙方在甲方完全按照本協(xié)議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。

五、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應(yīng)當(dāng)立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后，需要嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)。

六、甲、乙雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商不成時，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

雙方聲明：我們上述協(xié)議內(nèi)容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方：

乙方：

日期：

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇5）

甲方：___________

乙方：___________

事故經(jīng)過：

____年3月2日2時21分，駕駛___________投資有限責(zé)任公司所有的牌號為___________號的本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

1、甲方扣除前期支付的.部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000.00元）整。

2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將27.1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)30000元違約金。

3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。

4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：

（1）_______：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

（2）________：門診病例二份；出院記錄一份。

（3）________：門診病例二份；出院記錄一份。

（4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。

本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：___________

乙方：___________

___年___月___日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇6）

甲方(醫(yī)療機構(gòu))：_______________;地址：_______________

乙方(患者)：_______________;性別__________;身份證號__________;住址__________

乙方于___________年_____月_____日在甲方醫(yī)院就診期間，因甲方的疏忽導(dǎo)致乙方遭受人身損害。由此產(chǎn)生醫(yī)療賠償?shù)臓幾h。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用原則，結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，并經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補償：_______________￥__________元(大寫：_______________人民幣__________元)

第三條：甲方同意在本協(xié)議生效后的______日內(nèi)向乙方支付一次性款項，金額為本協(xié)議第二條約定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議的約定支付全部款項后，雙方因乙方醫(yī)療問題引發(fā)的任何爭議即告終結(jié)。乙方不得以任何理由和任何方式再向甲方主張權(quán)利。否則，乙方應(yīng)無條件退還甲方已支付的'全部款項，并且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點_______________。

甲方代表人(簽章)：_______________乙方代表人(簽章)：_______________

___________年_____月_____日___________年_____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇7）

甲方：

乙方：

身份證號：__

乙方兒子：

身份證號：__

乙方兒媳：

身份證號：__

乙方于____年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“ 右側(cè)股骨下段骨折”。

雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。

為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于_______年七月十九日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶：

該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

②生活護(hù)理費用

③住院伙食補助費

④一次性傷殘補助金

⑤一次性工傷醫(yī)療補助金

⑥傷殘就業(yè)補助金

⑦營養(yǎng)費

⑧繼續(xù)醫(yī)療費用

⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的`醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔(dān)。

其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：

①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金

②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金 3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會、巖腳村村民調(diào)解委員會蓋章后生效

八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會、巖腳村村民調(diào)解委員會各持一份。

甲方： (簽 名)

乙方： (簽 名)

_____年_____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇8）

甲方：

住所：

乙方：

身份證號：

鑒于：

經(jīng)甲乙雙方自愿、平等協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實的意思表示。

第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金以及其他合理費在內(nèi)共計人民幣____元整（￥______元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

第三條支付方式：

______年_____月_____日由甲方支付_____元（￥____元）給。指定收款賬戶（開戶銀行：____，賬號：___，賬戶名：_______）。

第四條乙方同意委托（具體授權(quán)委托手續(xù)見《附件4》）全權(quán)代為領(lǐng)取前述全部由甲方支付的費用后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關(guān)。

第五條甲方支付乙方前述全部費用后，雙方債權(quán)全部結(jié)清，且所有糾紛一次性了斷、終結(jié)。乙方不得再就此事向甲方主張任何權(quán)利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

第六條本協(xié)議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協(xié)議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣_____元整（￥____元）。

第七條本協(xié)議為一次性處理終結(jié)協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其它爭議。

第八條本協(xié)議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

第九條本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

第十條“甲乙雙方就本調(diào)解協(xié)議中涉及各類通知、協(xié)議等文件，以及發(fā)生爭議糾紛時相關(guān)文件和法律文書送達(dá)時的送達(dá)地址及法律后果作如下約定：

1、甲方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為；乙方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為。

2、前述地址適用范圍，包括雙方非訴時各類通知、協(xié)議等文件，以及就本合同發(fā)生爭議糾紛時相關(guān)文件和法律文書的送達(dá)，同時包括在爭議進(jìn)入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執(zhí)行程序。

3、任何一方的送達(dá)地址需要變更時應(yīng)當(dāng)履行通知義務(wù)，通過的'方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務(wù)，雙方所確認(rèn)的送達(dá)地址仍視為有效送達(dá)地址。”

第十一條因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，甲乙雙方可協(xié)商解決，如通過協(xié)商無法解決的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

第十二條經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)：對協(xié)議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權(quán)利及應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)及違約后將承擔(dān)的責(zé)任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。

第十三條其他約定。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

乙方（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇9）

甲方：________________,公司，法定代表人：________，該公司經(jīng)理____________________。

乙方：________________，性別____，漢族，____年____月出生，現(xiàn)住_______________。

__年__月__日晚上點，甲方保安因____與乙方發(fā)生矛盾，導(dǎo)致甲方保安打傷乙方____。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

甲、乙雙方于__年__月__日時，在____(地點)因為____(事件發(fā)生原因)，發(fā)生口角并發(fā)生撕打，撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷，經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商，自愿擬定如下協(xié)議，以完結(jié)此次事件：

1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期：____年____月____日)

2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費用完結(jié)日期起計);

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié)，不再因此事發(fā)生任何糾紛;

4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

5、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方簽字：______________

______年____月_____日

乙方簽字：______________

______年____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇10）

甲方：____________________________

乙方：____________________有限公司

__________年_____月_____日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至_______________醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣____________________元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理__________法院受理的__________訴_______________有限公司人身損害賠償案件的`撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：__________ 乙方：_______________

_____年_____月_____日______年_____月_____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇11）

甲方：________

身份證號碼：________

住址：________

聯(lián)系電話：________

乙方：________

身份證號碼：

住址：________

聯(lián)系電話：________

甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達(dá)成如下協(xié)議：

1、事情經(jīng)過：________年________月________日晚甲方應(yīng)盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬后，雙方因言語不周，酒后失態(tài)導(dǎo)致發(fā)生口角、打斗，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。

2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省，相互之間深刻認(rèn)識錯誤并表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自愿達(dá)成和解協(xié)議。

3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護(hù)理費、誤工費）等一切費用。

4、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間的法律、民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。

5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害，乙方________愿意在收取甲方支付的.賠償款后，主動向公安機關(guān)申請撤回報案，可以建議公安機關(guān)對案件給予終止偵查且建議撤案。

6、因甲方認(rèn)真積極履行賠償義務(wù)，賠禮道歉，前往醫(yī)院看望，乙方收取賠償款項后，應(yīng)當(dāng)出具諒解書給甲方，并交公安機關(guān)備案。

7、甲乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂日后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

8、鑒于甲方的主動賠償、認(rèn)識態(tài)度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責(zé)任。

9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關(guān)一份。

甲方：________________乙方____：________________調(diào)解人：

____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

民事賠償調(diào)解協(xié)議書（篇12）

甲方：

乙方：

________年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市______醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項后，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的`住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理______法院受理的孫______訴西安____________有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

______年_____月_____日