自愿賠償款協議書（通用8篇）

在社會一步步向前發展的今天，協議書與我們的生活息息相關，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。協議書到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的自愿賠償款協議書，希望對大家有所幫助。

自愿賠償款協議書（篇1）

甲方（賠償義務人）：

身份證編號：

地址：

乙方（賠償權利人）：

身份證編號：

地址：

乙方于年 月 日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的`責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。

2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天x90天=6300元人民幣。（大寫：人民幣 元）。

3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月x3月=4500元人民幣。（大寫：人民幣）。

4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為：

5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用（醫療檢查費、護理費、交通費、營養費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。

6、經醫院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%。

7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警三分局一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

時間：

見證單位：

自愿賠償款協議書（篇2）

甲方：

乙方：

因廣告牌導致的人身損害賠償責任，法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人中國移動通信集團北京有限公司（以下稱“相關方”）應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務后，將不涉及相關方的.任何法律責任。

20____年10月18日20時許，乙方步行途經北京市豐臺區木樨園橋東南曦大廈C座門口時，因遭遇大風天氣，被?于樓頂的由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷后，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至北京天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：

1、住院費：65018.64元（住院發票）；

2、10月19日付醫雜費：4000元（簽收）；

3、11月7日付醫雜費：2500元（簽收）；

4、11月23日付醫雜費：4000元（簽收）；

5、12月2日付醫雜費：7000元（簽收）；

6、10月26日--11月16日付護工費、飯費合計1990元（醫院收據）。

以上合計：人民幣84508.64元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用）。

20____年11月19日病情穩定后出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協議，供雙方共同遵守：

一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。

二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫療費（包括后續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬圓（￥：15萬元）人民幣。

三、甲乙雙方在本協議簽訂后，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑒定意見書及相關材料。

四、甲方在本協議簽訂之日起2日內，將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內，乙方在確認收到款項后，為乙方出具具有法律效力的收條。

五、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款后，乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，甲乙雙方再無其他爭議。

六、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款后，乙方同意不再以本協議第二條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。

七、甲方按照本協議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣后，甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關系終結。

八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協議。

十、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，乙方委托代理人各留存一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

自愿賠償款協議書（篇3）

甲方（用人單位）：_______

乙方（勞動者）：_______

甲、乙雙方就乙方在_______年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

受傷事實確認：_______年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，

左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，根據《工傷保險條例》、《_______省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的`負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85％x2100）1785補助期限25個月＝44625元

生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計_______元。

乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

自愿賠償款協議書（篇4）

甲方：______________

身份證號：______________

乙方：______________

身份證號：______________

甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自愿擔當乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣_______元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_______日內向乙方另行支付_______元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的.，甲方賠償給乙方的全部費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、養分費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主見任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并懇求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協議一式_______份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：______________

地址：______________

電話：______________

乙方：______________

自愿賠償款協議書（篇5）

甲方（賠償義務人）

地址：

代表人：

乙方（賠償權利人）

地址：

代表人：

證明人：

地址：

鑒于：

20__年1月18 日中午1：30分左右，甲方因放火燒殘渣，致使乙方杉木苗遭受損失，為了妥善解決相關事宜，彌補乙方遭受到的損失，現甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經過甲、乙雙方協商，自愿達成如下協議，供雙方共同遵守：

第一條 關于山林的對換和補種問題：

1、造成乙方的杉木苗損失，分為大、小兩片林地，一切損失由甲方承擔責任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。

2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗，并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。

3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。

第二條 關于山林對換后的土地使用權問題：

1、甲、乙雙方對換的.后的山林及土地使用權，由原來村委分配的使用者，變更為現在對換后的使用者所有，也就是變更后的甲方和乙方。

2、甲、乙雙方變更后的土地使用權是終生使用，不得任何一方反悔。

第三條 關于山林對換后的位置所在地：

1、甲方：a處：上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖，b處：上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。

2、乙方：東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發靜家山林盤路，北抵吳天學家山林方路。

第四條 其他

1、自簽訂協議書之日起，甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。

2、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：_________

年 月 日

乙方（簽字）：

年 月 日

自愿賠償款協議書（篇6）

甲方：__

乙方：___

鑒于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；

甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條、本協議相關數據如下：

某市20__年度職工平均工資：___元。

某市20__年度城鎮居民平均生活費：___元。

某市城鎮居民最低生活保障金：___元。

第二條、賠償項目及計算方法（略）

第三條、甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

第四條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：北京___醫院

乙方：

代表：

日期：

日期：

自愿賠償款協議書（篇7）

甲方(死者家屬)：_______________

乙方(侵害人)：___________________。

代理人：_______________

年 月 日，__才因交通事故死亡，乙方被永定區公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留，現已進入審查起訴階段。

由于乙方的過錯行為，已經給甲方造成了身體上的創傷和財產損失，對此，乙方深有悔意。同時，甲方在咨詢律師，充分了解法律規定及賠償金額后，自愿就本案的賠償相關事宜與乙方協商，訂立如下協議：

1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求甲方予以寬恕。

2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害賠償金等全部財產損失合計人民幣15.5萬元(其中3.5萬元在本協議簽訂前已支付)。

3、乙方應在本協議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止，甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的.要求，不再要求乙方給予任何賠償。

4、甲方本著化解矛盾的態度，對乙方的交通肇事行為給予諒解，并同意并請求檢察機關對本案作調解處理，不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。

5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交永定區檢察院一份存檔一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

自愿賠償款協議書（篇8）

甲方：（受害人）

身份證號碼：

住址：

乙方：（侵權人）

身份證號碼：

住址：

丙方：（擔保人）

身份證號碼：

住址：

甲乙雙方就 年 月 日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計人民幣整，其中元簽訂本協議時支付，其余元協議簽訂后一個月內支付。在發生后續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該元賠償可延期一個月給付。

二、乙方承諾，若甲方傷情發生后續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當于后續治療費用雙倍的違約金。

三、丙方愿意就乙方承擔的上述全部賠償及后續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。

四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、本協議各方一致同意，履行本協議的`相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。

六、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

（以下無正文）

甲方（簽名）：

乙方（簽名）：

電話：電話：

__年__月__日

__年__月__日

丙方（簽名）：

電話：

__年__月__日