自愿賠償協議書樣板（精選11篇）

在現在的社會生活中，協議書使用的頻率越來越高，簽訂協議書能夠最大程度的保障自己的合法權利。一起來參考協議書是怎么寫的吧，以下是小編為大家收集的自愿賠償協議書樣板，希望對大家有所幫助。

自愿賠償協議書樣板（精選篇1）

甲方：____________

乙方：____________

經雙方協商一致，現______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計______元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的.結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

甲方：____________乙方：____________見證人：____________

______年______月______日______年______月______日______年______月______日

自愿賠償協議書樣板（精選篇2）

男方：________

女方：________

一、男女都自愿離婚。

二、子女撫養、養育費及探視權：________兒子（女兒）______

在不影響孩子學習和生活的情況下，可以由對方撫養的孩子（男人可以每月探望一次兒子（女兒），也可以帶孩子出去玩，但要提前通知撫養孩子的當事人，撫養孩子的一方保證每月探望孩子的時間不到一天。）。

三、夫妻共同財產處理：

（1）存款：________以雙方名義，現有銀行存款均為______元。分配方法：________以各自的名義存款不變，但男（女）必須在____年__月___天前一次性支付給女（男）。

（2）住房：________夫妻共同擁有的_________的房地產所有權為____。取得住房所有權的當事人應補償對______元，并在簽訂合同后__個月內支付。

（3）汽車：________夫妻共同擁有的一輛汽車由__方所有，取得汽車所有權的'一方應賠償另一____韓元，合同簽訂后__個月內支付。

（4）事業：___________以當事人為法人的商業活動由___方全權處理，任何利潤和債務與對方無關。

（5）其他財產：________婚前雙方各自的財產分別擁有，男女雙方的個人生活用品和首飾分別擁有。

四、債務和債務處理：

雙方確認，在婚姻關系存續期間不發生共同債務，任何一方承擔對外債務的情況下，由債務人自行承擔。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的義務：

雙方確認，夫妻共同財產在上述第3條中有明確規定。除上述住房、家庭、家電、銀行存款外，沒有其他財產，任何一方都應保證上述婚姻內所有共同財產的真實性。

本協議的財產分割以上述所列財產為基礎，任何一方不得隱瞞、虛假報告或轉讓婚內共同財產或婚前財產。如果任何一方隱瞞、虛報、轉讓上述財產以外的財產，或者在簽訂本合同前_____個月有隱瞞、虛報、轉讓的情況，另一方有權獲得對方隱瞞、虛報、轉讓的財產的全部份額，追究相關法律責任，隱瞞、隱瞞。

六、違反合同的責任

如果任何一方不按照本協議的期限支付旅行支付義務，則不支付違約金。

七、經濟幫助和精神補償：

女人（男人）的生活很困難，男人（女人）同意一次性支付補償經濟援助金__韓元。考慮到____方要求離婚的理由，___方應一次性補償對方的精神損失費_____元。上述男子（女子）應支付的金額應在____年__月__日前支付。

8、本合同一式三份，男女各持一份，由婚姻登記機關保管一份，自婚姻登記機簽發《離婚證》之日起生效。

9、本協議生效后，如果執行中發生糾紛，雙方應通過協商解決，如果協商不成，任何一方均可向相關人民法院起訴。

男方：________

女方：________

______年______月______日

自愿賠償協議書樣板（精選篇3）

甲方（賠償義務人）：

身份證編號：

地址：

乙方（賠償權利人）：

身份證編號：

地址：

乙方于___年____月____日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的.責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。

2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天x90天=6300元人民幣。（大寫：人民幣___元）。

3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月x3月=4500元人民幣。（大寫：人民幣）。

4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為：

5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用（醫療檢查費、護理費、交通費、營養費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。

6、經醫院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%。

7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警三分局一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

時間：

見證單位：

自愿賠償協議書樣板（精選篇4）

甲方：

乙方：

甲方臨時占用乙方的土地進行管道安裝，經雙方和談特定如下協議：

一、甲方占用乙方土地屬于臨時用地，當管道安裝回填后將土地交還給乙方。

二、共占地寬5米×長15米=75平方米。

三、經雙方協商每平方米青苗費賠償20.00元，共計1500.00元(大寫：壹仟伍佰元整)。

四、乙方領到青苗費賠償款后自行拆除地面附屬物。

五、協議簽定之日起30天后甲方把土地交給乙方。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效后，乙方不得以任何理由影響甲方正常施工。

甲方：

乙方：

___年____月____日

自愿賠償協議書樣板（精選篇5）

甲方：___，___，___年____月____日出生，身份證編號：。

乙方：___，___，___年____月____日出生，身份證編號：。

乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于___年____月____日在為甲方___(系生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的'賠償金，計人民幣___萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于___年____月____日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

協議人：甲方：乙方：

簽訂日期：___年____月____日

簽訂地點：

自愿賠償協議書樣板（精選篇6）

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《合同》，約定由乙方向甲方按期提供合格的造紙設備，由于乙方現提供的設備有明顯的缺陷，設備到廠驗收不合格；同時乙方未按合同按期供貨影響了安裝進度。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：

第一條關于設備缺陷的問題

設備缺陷有：

1、烘缸表面有多個洞眼，其中最大的洞眼直徑1cm以上；

2、膠輥表面不平整，有多處凹陷；

3、網籠有毛刺，不平滑。

甲方接受乙方有以上缺陷的設備，但附有如下條件：

1、乙方必須保證該設備安裝后能夠正常使用，否則，乙方應另行重新更換新的無缺陷的設備，另行更換設備所產生的一切費用和損失由乙方承擔。

2、自驗收合格之日起一年內，如該設備出現質量問題，甲方有權更換，乙方應承擔由此造成的一切損失。

第二條關于未按期供貨的問題

按合同約定是20__年5月5日前全部到貨，實際到貨為20__年5月18日，延誤的時間較長，已嚴重影響安裝進度和甲方的生產經營計劃。

第三條關于賠償問題：

由于該設備到廠延期并到廠驗收不合格，乙方同意賠償甲方：

1。延期交貨產生的損失費用：_________元。

2。返修、降級使用的費用：_________元。

第四條爭議的`解決及其他

1、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

2、本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自雙方在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

代表人（簽字）：_______代表人（簽字）：___________

_____年____月____日_________年____月____日

自愿賠償協議書樣板（精選篇7）

甲方(單位)：______

乙方(雇員)：______

乙方于20__年12月15日在工作期間不慎發生傷害事故，牙齒受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20__年12月18日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣1100元(大寫：壹仟壹佰元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的.方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：______

乙方：______

日期：______

自愿賠償協議書樣板（精選篇8）

甲方：______________有限公司

乙方：______________身份證號：________________

乙方于__________年______月_____日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______________元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金。

②生活護理費用。

③住院伙食補助費。

④一次性傷殘補助金。

⑤一次性工傷醫療補助金。

⑥傷殘就業補助金。

⑦營養費。

⑧繼續醫療費用。

⑨未發的.__________年5、6月份工資。

⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

五、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

六、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：_________________

乙方：_________________(蓋章)(簽名)

簽訂日期：_________________

自愿賠償協議書樣板（精選篇9）

甲方：_____________

乙方：_____________

甲乙雙方就乙方因違反勞動合同法第39條現需解聘，經平等協商，自愿達成如下協議：

1)乙方于___年____月____日離職于甲方；

2)甲方于乙方辦理完畢離職手續之日一次性向乙方支付人民幣RMB,該款包括獎金、加班工資、津貼、解聘經濟補償金或賠償金、社保福利等甲方依法應向乙方支付的所有款項；

3)上述款項支付完畢后，雙方基于勞動關系的權利義務全部結清，乙方不得再以任何方式到任何部門、機關向甲方主張基于勞動關系的任何權利；

4)本協議為雙方自愿平等協商達成，無欺詐、脅迫的情形，并不得向無關的.第三者透露；

5)如果乙方違反本協議約定，甲方有權要求乙方退回上述已支付的款項，并要求乙方支付同等金額的違約金；

6)本協議經雙方簽字蓋章后生效。

甲方身份證：_____________

乙方身份證：_____________

______年______月______日

自愿賠償協議書樣板（精選篇10）

賠償義務人（甲方）：張___，身份證號：________

賠償權利人（乙方）：李___，身份證號：________

全權委托代理人：_______，身份證號：________（與乙方直系親屬關系）。

_____年___月___日___時___分，乙方李___駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張___駕駛的.正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，___縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張___對過錯行為負此事故的主要責任，李___對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元（￥________元）整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元（￥________元）整。

二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

賠償義務人（甲方）：________賠償權利人（乙方）：

________見證人：________

_________年_____月_____日

自愿賠償協議書樣板（精選篇11）

甲方：_________

乙方：_________

___________年_______月_______日在游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協議

為下協議：

1、乙方在(景點當地)醫療費由甲方承擔;

2、甲方一次性補償乙方誤工費(一個月)______________元整;

3、甲方一次性支付_________治療費(換藥費)_______元整

4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由任何人再次提出增加或提出任何補償事宜，此事就此終結。

5、本協議得雙方簽字生效。

甲方：_________(簽字)

乙方：_________(簽字)

見證人：_________(簽字)

日期：_____年_____月_____日