簡短事故賠償協議書范本（內容格式15篇）

協議可以提供各參與方之間的共同理解和協作基礎，促進多方之間的合作。寫好簡短事故賠償協議書范本有什么技巧？這里給大家整理簡短事故賠償協議書范本，方便大家學習。

簡短事故賠償協議書范本篇1

乙方：

乙方于年月日未經其許可，對其技術或者系統進行使用（修改），導致甲方的損失，現經雙方友好協商，達成以下和解賠款協議書。

一、甲方同意在本協議簽訂時，一次性向乙方賠償貨損元（大寫：）。

二、賠款方式：現金（）匯款（），匯款信息如下

戶名：

賬號：

開戶行地址：

三、甲方向乙方支付上述賠償金后，雙方關于該賠償事宜結束。

四、甲方按本協議履行后，乙方不得就此事再向甲方主張任何權利。

四、本協議第一條填寫金額處，需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認可；

五、本協議一式二份，雙方當事人各執一份，自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

代表人：代表人：

身份證號碼：身份證號碼：

日期：日期：

簡短事故賠償協議書范本篇2

甲方：(以下簡稱甲方)

乙方：：身份證號：戶籍地址：昌寧縣溫泉鄉下六甲村沙壩河村民小組，(以下簡稱乙方)

甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，于20____年_____月_____日，雇傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動雇傭關系。20____年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療后康復，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢，經傷殘鑒定為五級傷殘。

為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，并簽訂本協議，以共同信守。

一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用(乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清)。

二、甲方于本協議簽訂之日起_____內，應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

三、乙方同意甲方分_____次支付本協議第二條規定的款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后，除本協議規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。

五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

六、如任何一方違約，須于違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(￥：200000.00元)的違約金，并另行司法程序。

施工隊(甲方)：

甲方代表(簽字)：

勞動者(乙方簽字)：

見證人(簽字)：

簽署日期：____年____月____日

簡短事故賠償協議書范本篇3

甲方：_______男____歲地址：__________身份證號：____________

甲方：_______男____歲地址：__________身份證號：____________

乙方于____年____月____日發生____________意外傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫：人民幣__________)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元(大寫：__________)，于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的.一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：_______乙方簽字：______

時間：__________時間：____________

見證人：_________

附:甲方乙方身份證復印件

簡短事故賠償協議書范本篇4

甲方：

乙方：   ，身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的&39;有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協議：

第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣元;

第三、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。

第五、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：       乙方：

年月日     年月日

簡短事故賠償協議書范本篇5

甲方（班組長）：

乙方(工人)：

身份證號：

乙方于年月日在工地上施工中不幸受傷，我及時送往醫院治療，經住院40天治療后檢查，康復效果明顯，醫院建議回家療養。為妥善解決乙方受傷事宜，經甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘補償所有補償費用，并解除關系，一次性醫療補助金、傷殘就業補助金和后續治療費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：）。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方業主單位)要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：

乙方簽字：

日期：

簡短事故賠償協議書范本篇6

甲方：____，男，現年____歲，初中，身份號碼：____

乙方：____，男，現年____歲，高中，現住____，身份證號碼：____

甲乙雙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

由甲乙雙方共同協調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費5000.00元（大寫：伍仟元整）。

本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實的意思表示，并且公平、合理。

本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

時間：____年____月____日

簡短事故賠償協議書范本篇7

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

關于__年5月____日陪同某建筑工程公司經理前往西藏自治區途中發生重大道路交通事故后賠償事宜，甲、乙、丙、丁四方根據相關法律、法規規定，自愿達成如下賠償協議，各方一致同意下述協議內容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作為合同對方當事人(為方便行文以下稱對方，對方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、兩方、三方，其中丁方本人簽字表明是丁方本人，丙方的`簽字應由丁方或丙方工作人員簽字并加蓋單位印章才能表明是丙方)和甲方簽字或蓋章后即在簽字方之間發生法律效力：

一、關于賠償金額：

根據國家有關法律、法規規定，以照顧甲方為原則，對方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性賠償甲方300000元(叁拾萬元)。

二、關于某男的遺體處理及后事處理中有關問題：

某男的遺體由對方(乙方、丙方、丁方)負責從事故發生地迎回某市和處理后事，費用由對方(乙方、丙方、丁方)負擔。對方(乙方、丙方、丁方)負擔甲方同行兩人的費用，并給予每人每天300元的補助和給每人購買價值50萬元的人身意外傷害險或類似保險。

自某男死亡之日起至某男后事處理完畢后六個月，對方(乙方、丙方、丁方)負擔某男子女的托管費用、家屬護理費用、營養費、監護費、誤工費，五種費用每種費用按每月按500元計。

某男的妹妹、妹夫及其子女來某市辦理喪事期間的交通費用、住宿費用、醫療費用、誤工費用各項損失計10000元，由對方(乙方、丙方、丁方)負擔。

辦理某男喪事期間，某男母親的醫療費用，由對方(乙方、丙方、丁方)負擔5000元。

某男在事故發生時隨身攜帶的價值__元的物品，對方(乙方、丙方、丁方)負責予以返還，不能返還的，則按__元予以賠償。

三、關于尚欠甲方費用：

對方(乙方、丙方、丁方)給付拖欠甲方的取暖費、獨生子女費1865元。

四、關于甲方的工作安排：

對方(乙方、丙方、丁方)保證除經甲方同意，甲方仍在現在的工作崗位從事工作、待遇不變，并與國家或同行業或企業關于該崗位待遇的調整保持按最高標準的同步。

如甲方同意調整工作崗位，對方(乙方、丙方、丁方)應保證調整后的工作崗位的待遇(工資、獎金、福利、社會保險待遇等和其他在職人員所享有的利益)不低于調整前工作崗位的待遇，并保證與國家或同行業或企業關于該崗位待遇的調整保持按最高標準的同步。

如甲方自愿離開現在工作單位，對方(乙方、丙方、丁方)應按30年減甲方工齡尚余的年限，按每月500元、每年6000元給予甲方經濟補償。

五、關于甲方生母及胞弟的贍養、扶養問題：

某男原負擔甲方生母及胞弟的贍養、扶養事宜，某男原每月負擔每人500元，每年計1__元，負擔至兩人死亡止，現由對方(乙方、丙方、丁方)按20年負擔。

六、關于對方(乙方、丙方、丁方)責任問題：

為保證甲方的權利不被損害，對方(乙方、丙方、丁方)中，如有兩方以上在協議上簽字，則簽字方共同對甲方承擔合同約定義務的連帶賠償責任和連帶保證責任。

簡短事故賠償協議書范本篇8

甲方：地址：身份證號：乙方：

甲方于20__年月日發生在時代超市開業時不慎意外摔傷，事后乙方立即將甲方送往醫院治療，并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20__年月日，經甲方主動提出，要求乙方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、自甲方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由乙方支付的醫療費、交通費等各項費用在本協議簽訂之前已由乙方全部付清，協議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂后日內，乙方向甲方支付人民幣元(大寫：)，于20__年月日付清。

3、甲方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

4、甲方領取乙方支付的一次性補助金后，不得任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

5、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

附:甲方乙方身份證復印件

簡短事故賠償協議書范本篇9

甲方：_______

乙方：_______

________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車（內乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡。現_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。

二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_______

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

簡短事故賠償協議書范本篇10

原告方：

被告方：

原告王某燕、謝某云、黃某婷、黃某媛訴被告陜縣某汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝某云生活費10545.68元、原告黃某婷生活費12052.20元、原告黃某媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(某寫：1220000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(某寫：1220000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(某寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣某汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：______年______月______日

簡短事故賠償協議書范本篇11

意外事故時間：20__年9月29日

意外事故地點：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）

當事人情況：

行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉平坡村2組。

施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部

事故經過：

20__年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時，由于意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生后，施工方積極配合醫院對病人進行及時治療，至20__年10月20日，周桂芹病情穩定并好轉，在家屬及本人要求出院下，經水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。

經調解協商，在平坡村委會周洪光書記和李光標副村長的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協議：

1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。

2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。

3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。

4.在家療養期間所需營養、醫療費用￥2160元由我方支付。

5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用后，不再承擔其他任何連帶責任。今后傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

本協議書一式三份，見證人及當事人雙方各執一份。本協議自簽訂即日起生效。

傷者及其家屬：

施工方：

見證方：

二○__年十月二十日

簡短事故賠償協議書范本篇12

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就于20__年5月13日發生的醫療過錯事故賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

一、甲方向乙方賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等；共計人民幣____萬元（大寫：____元整）。

二、乙方指定__X銀行帳號為接受本次醫療過錯賠償損失的帳戶，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費用后，本醫療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不得再向甲方、相關人員及單位主張任何權利。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

三、乙方收取賠償款項后，甲、乙雙方再無任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫療糾紛一次性終結，雙方別無糾葛。

四、乙方收取賠償款項后，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關人員的相關責任

五、本協議條款內容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、簽本協議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任。

七、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

八、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：乙方（簽字）：

日期：日期：

簡短事故賠償協議書范本篇13

協議人(以下簡稱甲方)：_________

協議人(以下簡稱乙方)：________

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(￥：________元);

工傷賠償問題

關于索要工傷賠償時間問題

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：________

乙方：________

____年____月____日

簡短事故賠償協議書范本篇14

甲方：_______________(醫療機構)乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結果：__________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：_____元;

2、誤工費：_____元;

3、住院伙食補助費：_____元;

4、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7、喪葬費：_____元;

8、被撫養人生活費：_____元;

9、交通費：_____元;

10、住宿費：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：_____元(不超過2人)合計：_____元

五、賠償款給付時間：

賠償協議書優秀范文賠償協議書優秀范文六、違約責任

七、其他

1、出院處理：_______________

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：日期：

簡短事故賠償協議書范本篇15

甲方：____________________(醫療機構)

乙方：______________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：_____

身份證號：_____住院號：_____

疾病診斷：_____

治療結果：_____

二、方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：_____元;

2、誤工費：_____元;

3、住院伙食補助費：_____元;

4、陪護費：_____元;

5、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7、喪葬費：_____元;

8、被撫養人生活費：_____元;

9、交通費：_____元;

10、住宿費：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：_____元(不超過2人)

合計：_____元

五、_償款給付時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____乙方：_____

代理人：_____代理人：_____

日期：_____日期：_____

見證人：_____

日期：_____

注：具體條款根據不同情況可以增減