個人工傷賠償協議簡單范本（范文格式15篇）

在很多情況下，協議是符合法律法規的，因此具有法律效應，可以在必要時作為法律依據。寫個人工傷賠償協議簡單范本要注意什么？這里給大家提供個人工傷賠償協議簡單范本下載，供大家參考。

個人工傷賠償協議簡單范本篇1

甲方(用人單位)

乙方(工人)____，男，____歲，身份證號：________

乙方于年月日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：乙方簽字：

日期：日期：

個人工傷賠償協議簡單范本篇2

協議方：(以下簡稱甲方)

協議方：(以下簡稱乙方)

__年_月_日，甲方委托乙方將__貨物汽運發運到重慶，乙方擅自變更運輸方式，在運輸裝卸過程中又不慎致貨物受損，造成直接貨物損失人民幣__元，且延誤了__天，現收貨方要求甲方賠償損失__元。經協商，甲乙雙方達成如下協議條款，共同遵守：

一、乙方愿意于__年_月_日一次性賠償甲方人民幣__元，以作為甲方對收貨方的賠償，甲方表示同意。

二、甲方同意本協議第一條履行完畢后，放棄對乙方其它責任的追究。

三、本協議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約，需向守約方支付違約金人民幣__元。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

個人工傷賠償協議簡單范本篇3

甲方(單位):___________________________________

乙方(工人):___________________________________

乙方于____________年____________月____________日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1.自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2.經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:________________________)。

3.本協議簽訂后____________日內,甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫:________________________),余款人民幣____________元(大寫:________________________)于____________付清。

4.乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5.甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6.若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。

7.乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。

8.本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9.本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10.本協議一式____________份,甲乙雙方各執____________份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

11.本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_______________________________

聯系電話：______________________________聯系電話：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

個人工傷賠償協議簡單范本篇4

甲方：________________身份證號：______________

乙方：________________

公司名：______________住所地為______路______號，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成_____________________。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費_______元，拍片費_______元，并由乙方支付。

3、在本協議第一條第1、2項(共計：_______元)確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣_______元整(大寫：_______整)

二、付款期限

在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿_______個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

九、違約責任

因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：_____________________

_______年_______月_______日

乙方：_____________________

_______年_______月_______日

甲方(用人單位)：______________有限公司

乙方(勞動者)：________________

甲、乙雙方就乙方在_______年_______月_______日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認

_______年_______月_______日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

個人工傷賠償協議簡單范本篇5

甲方：

乙方：

因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

第一條：本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《__省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的資料，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

第二條：乙方系甲方工地雇員，在________年____月____日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用__元。

第三條：雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條：各方的身份狀況及保證狀況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

（1）其是一家依法設立并有效存續的有限職責公司；

（2）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議；

（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

（1）其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議；

（2）乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的狀況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償；

（3）本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務；

第五條：違約職責如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

第六條：保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人保密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第七條：本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日

個人工傷賠償協議簡單范本篇6

用人單位：_____

勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________._____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及后續治療費用為：__________;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;

(4)前述費用計人民幣：_______________.

對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：

經辦人(簽字)：

個人工傷賠償協議簡單范本篇7

甲方：

乙方：

乙方將位于西安市長安區的建設項目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。甲方于__年1月20日在公司工作期間，由于甲方在工作的過程中打盹，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使甲方右股骨中段骨折。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費20000元，傷殘鑒定費1200元。

2、在本協議第一條第1、2項（共計：21200元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費等費用，共計人民幣115000元整（大寫：拾壹萬伍仟元整）。

二、付款期限

在本協議簽訂后日內，乙方通過轉帳方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

八、違約責任

1、若乙方遲延向甲方支付本協議約定的一次性賠償金，則每遲延一日乙方應向甲方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性賠償金總額的20%。

2、甲方領取乙方支付的一次性賠償金后，又以任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的，甲方應當退還乙方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給乙方造成的全部損失，同時應向乙方支付一次性賠償金的20%的違約金。

九、第三方孫某作為造成事故責任的責任方，其的意見是要通過訴訟途徑解決甲乙雙方的賠償問題，其并不認可甲乙雙方達成的賠償數額。第三方的意見在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意見的影響。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，第三方持有一份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

個人工傷賠償協議簡單范本篇8

甲方（單位）：浙江翔鵬文教用品有限公司

乙方（工人）：王科松性別：男年齡：42身份證號：5224266

地址：貴州省納雍縣曙光鄉猴兒關村彎子組

（正文內容手寫無效）

乙方王科松于___年9月14日發生傷害事故，經治療現已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20__0元（大寫：人民幣貳萬元）各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計120__元，現甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣50000元（大寫：伍萬元整）。

3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，本協議為雙方平等、自愿的協商結果，是雙方真實意思的表達。

甲方簽字：時間：

乙方簽字：時間：

個人工傷賠償協議簡單范本篇9

甲方(用人單位)：______________

乙方(工人)：__________________身份證號：______________

乙方于_______年_______月_______日在_______區施工工地施工時不慎發生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣_______元(大寫：_______元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：______________乙方簽字：______________

日期：_________________________日期：___________________

個人工傷賠償協議簡單范本篇10

用人單位：_____

勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____

根據相關法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做___________工作時，發生_____________。經_______人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及后續治療費用為：__________;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：__________;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起____日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條本協議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：

經辦人(簽字)：

勞動者(簽字)：

_____年_____月_____日

個人工傷賠償協議簡單范本篇11

甲方：_______________公司

法定代表人：______，職務：______

乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：______________。

2、______，______之子，身份證號碼：______________。

3、______，______之父。身份證號碼：______________。

4、______，______之母。身份證號碼：______________。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___日發生工傷事故，因醫治無效于____________年___月______日死亡。______，性別，歲，身份證號碼：________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：______，年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址：;

母親：______，年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址：;

配偶：年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址：;

子女：年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址：;

為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于_________工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于____________年___月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：_________人民幣元，_________人民幣元，_________人民幣元，_________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的.，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為_________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：__________________

乙方簽字：__________________

__________年__________月__________日

附件：1.戶口簿復印件;2.父母配偶身份證復印件。

個人工傷賠償協議簡單范本篇12

甲方(單位)：

乙方(工人)：

地址：

身份證號碼：

乙方于__X年4月份在____×發生工傷事故，其腰椎壓縮性骨折住院，經醫院治療后現已出院，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用計人民幣52078.00元由甲方支付。涉及工傷類傷殘補助、醫療補助、就業補助、交通費、誤工費、營養費、護理費及二次手術費用等其他所有費用，雙方約定為90000.00元人民幣(玖萬元整)，以包干形式由甲方一次性支付給乙方。并以本協議形式由雙方簽字確認。自協議簽訂及乙方收到玖萬元工傷補助費用后，乙方不得再以其他理由向甲方主張任何費用。

2、乙方收到一次性賠償金后，應合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，充分體現公平、合理。

5、雙方約定，乙方所有治療憑證交由甲方保管，如甲方辦理保險手續所得保險費均屬甲方所有，但如保險部門要求應由乙方提供本人相關證明手續或原件時，乙方同意予以配合。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏甲方。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

附：乙方身份證復印件

甲方簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：

個人工傷賠償協議簡單范本篇13

甲方：

性別：_______出生年月：_______年_______月_______日_______民族：

身份證號碼：

家庭住址：

郵政編碼：_______聯系電話：

乙方：

法定代表人：_______職務：

住所地：

鑒于，甲方于_______年_______月_______日在乙方工作過程中受傷一事，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方醫療費共計幣_______元(大寫：_______萬_______千_______百_______拾元整)。

2、在本協議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、后續治療費、輔助器械費及其他費用，共計幣_______萬元(大寫：_______)。

二、付款期限

在本協議簽訂之日起，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，甲方的銀行帳戶為：

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的.各項權利。

六、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

七、違約責任

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、費、律師費，及其他經濟損失。

八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：乙方：

________年_______月_______日_______年_______月_______日

個人工傷賠償協議簡單范本篇14

工傷賠償協議書.

甲方(單位)：

乙方(雇員)：

乙方于2012年月日在工作期間不慎發生傷害事故，左眼不慎被齒輪崩瞎。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。2012年月日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合

計人民幣元（大寫：），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（蓋章）簽字：乙方（手印）簽字：中間人簽字：

日期：年月日

工傷賠償協議書.[篇2]

工傷補償協議書

甲方(用人單位）：

乙方(勞動者)：

乙方于年月日發生工傷，經治療已痊愈，于年月日被認定為柒級傷殘。現因乙方向甲方提出解除勞動合同，甲、乙雙方就乙方工傷補償及解除勞動關系事宜，經平等協商后，自愿達成如下一致協議：

一、雙方經協商一致，同意于本協議簽訂當日解除雙方勞動關系。

二、甲方已支付乙方此次工傷治療的全部醫療費用及住院期間伙食費、護理費。

三、甲方向乙方一次性就業補助金及醫療期工資共計￥元（大寫：）。甲方代工傷基金向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金共計￥元（大寫：）。上述費用共計￥元（大寫：），自本協議簽署后日內直接匯付至乙方以下指定銀行賬戶：。

四、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔基于勞動關系或此次工傷事故所產生的其它任何經濟及法律責任。

五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

六、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經濟補償、賠償。

七、甲乙雙方已經了結基于勞動關系及工傷而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。

八、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方（簽章）：乙方（按手印）：

經辦人：身份證號：

日期：年月日日期：年月日

工傷賠償協議書.[篇3]

甲方(用人單位）：

乙方(勞動者)：

乙方于2015年11月4日發生工傷，經治療已痊愈，于2015年12月13日出院。根據乙方提出的一次性補償條件，經平等協商后，自愿達成如下一次性補償協議：

一、2015年12月13日以前所產生的所有費用，甲方已承擔。

二、2015年12月18日前甲方向乙方一次性補償醫療費、生活費、護理費及誤工補償費等各項費用，共計貳萬一千元整（小寫：￥21000.00元）。

三、上述費用補償到位后，乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經濟補償、賠償。并自愿放棄工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

四、甲方支付上述款項以后，不再向乙方承擔基于勞動關系或此次工傷事故所產生的其它任何經濟及法律責任。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方（按手印）：乙方（按手印）：

經辦人：身份證號：

日期：年月日日期：年月日

工傷賠償協議書.[篇4]

工傷賠償協議

甲方(用人單位)：石家莊市普利制藥有限公司

乙方(勞動者)：

甲、乙雙方就乙方在2015年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：2015年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

1、（一）醫療費1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%__2100)1785×補助期限25個月=44625元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；

第三、計算初始日期，2015年4月13日

第四、計算標準月薪2100元第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的'，由所在單位負責；第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。甲方：乙方：

(簽章)：(乙方代表簽名)：

經辦人：身份證號：

工傷賠償協議書.[篇5]

甲方(單位)：

乙方(雇員)：身份證號：

乙方于2012年10月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。2015年3月28日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣60000元（大寫：陸萬元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（手印）簽字：乙方（手印）簽字：中間人簽字：

日期：年月日

個人工傷賠償協議簡單范本篇15

甲方： 乙方：

委托代表人 ： 身份證號碼： 公司地址： 家庭住址：

茲有用人單位 (以下簡稱甲方)與其單位員工(性別： ，身份證號碼： ，以下簡稱乙方)從 年月 日發生勞動合同關系，在 年 月 日，乙方在工作期間發生工傷事故，使其 受到傷害，事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

基于乙方工傷醫療期屆滿后，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意愿，同意賠付要求。本著公平合理、協商一致、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事，依據《工傷保險條例》依據參照中華人民共和國國務院令第586號文件《工傷保險條例》(20__年1月1日起施行)，第五章：工傷保險待遇，第三十七條：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準參照安徽省政府169號令文件給予一次性工傷醫療補助金為合肥區域平均工資4個月，一次性傷殘就業補助金為合肥區域平局工資5個月，共計9個月合肥區域平均工資，合肥區域職工月度平均工資標準：3207元/月(該標準數據由社保局提供)。共計須賠付其：本人工資7個月+合肥平均工資9個月，共計須賠付：1500元/月_7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月_9個月=28863元(一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)三項合計：39363元。經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方于 年月 日一次性支付給乙方賠付內容如下：(一次性傷

殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金總計三項費用共計人民幣元，大寫金額為： ;

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即終止;

三、乙方領取上述各項費用后，后續引起其他身體異常與甲方無關，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

六、本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛;

七.本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(公章)： 乙方簽字(簽字/手印)：

年 月 日 年 月 日