死亡賠償協議書范本免費（精選14篇）

在日新月異的現代社會中，我們都跟協議書有著直接或間接的聯系，簽訂協議書能夠較為有效的約束違約行為。大家知道協議書的格式嗎？以下是小編為大家收集的死亡賠償協議書范本免費，希望對大家有所幫助。

死亡賠償協議書范本免費篇1

甲 方： (受害人父親)身份證號碼：

(受害人母親)身份證號碼：

(受害人兒子)身份證號碼：

法定代理人： 身份證號碼：

(受害人妻子)身份證號碼：

乙 方： (駕駛人父親)身份證號碼：

(駕駛人妻子)身份證號碼：

_________年__月__日__時__分許，___駕駛車牌號為___的___車行駛至_______時發生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計 萬元(小寫： 元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。

三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的.保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。

四、乙方于20__年4月17日已向甲方 支付賠償金 元，乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金 元，剩余款項 元于 日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入 銀行 帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除；若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協商或由有權機關處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金壹拾伍萬元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。

附：交警部門賠償計算表

甲方：(簽章)

乙方：(簽章)

見證人：(簽章)

年 月 日

死亡賠償協議書范本免費篇2

甲方：

乙方：

鑒于：于 年 月 日 分 時分在前往甲方積家御景項目上班途中突發心肌梗塞，經搶救無效死亡。現代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等問題的處理達成如下協議：

一、乙方屬于非因工死亡，甲方根據有關規定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、一次性困難補助費以及死者喪葬費等其他全部費用。上述費用共計人民幣___萬元（大寫：___萬元），甲方在 年 月日前一次性支付。乙方應提供相關資料、證件并積極配合甲方辦理相關手續，涉及的`賠付費用已包含在上述費用總額中。

二、本協議系甲、乙雙方真實意思表示，屬于雙方就死亡事件終結性處理方案，乙方自愿放棄申請工傷、仲裁、訴訟及其他權利。乙方收到上述款項后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權利和法律責任。同時，本協議履行后雙方也不存在任何其他有關死者勞動關系的爭議或其他未了事項。

三、此協議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

見證人：

日期：

死亡賠償協議書范本免費篇3

甲方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

乙方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

事件概括： 年 月 日 時 分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。

二、甲方將上述萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元，剩余的` 萬元于 年 月日前一次性付給乙方。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲 方： 代表：

乙方： 代 表：

日期：

死亡賠償協議書范本免費篇4

甲方：

1、____________，____________之子。

2、____________，____________之夫。身份證號碼：__________________。

3、____________，____________之母。

乙方：____________有限責任公司

法定代表人：____________，職務：____________。

丙方：____________，身份證號碼：____________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發生事故，因醫治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、死亡賠償協議書范本中喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、死亡賠償協議書范本中賠償金額：

乙方向甲方之__________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________、____________支付賠償金____________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、死亡賠償協議書范本匯中付款期限：

________年____月____日前支付__________全部賠償金__________元，支付__________、__________部分賠償金__________元；________年____月____日前支付__________、__________剩余全部賠償金_______________元。

四、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的.兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

五、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：__________

乙方簽字蓋章：__________

丙方簽字：__________

時間：_______________

時間：_______________

時間：_______________

死亡賠償協議書范本免費篇5

甲方：__有限公司

法定代表人：___

委托代理人：___

乙方：___，系受害人___之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理___死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼：___

甲方單位職工___，因工作原因于_年_月_日在某處受傷，經搶救無效死亡。___于_年_月_日生，供養親屬情況：

妻子：姓名___出生日期：

家庭住址：

長（次）子（女）：姓名___出生日期：

家庭住址：

父（母）：姓名___出生日期：

家庭住址：

為妥善處理___因公死亡的.善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金___元；

二、甲方一次性賠償死亡補助金___元；

三、供養親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補償費用___元；

四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金___元。

上述一、二、三、四項合計人民幣___元（大寫人民幣___元整）；

四、上述款項于____年_月_日一次性支付與乙方___名下__銀行賬號：___

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。

甲方：（簽章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份證號：

見證人：（注明與受害人之間的關系）

____年_月_日

死亡賠償協議書范本免費篇6

甲方：

乙方：(系死者 之妻)，身份證號碼：

(系死者 之子)，身份證號碼：

(系死者 之父)，身份證號碼：

(系死者 之母)，身份證號碼：

乙方之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。 ，男，身份證號碼：_______________，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的.各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

（1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

（2）因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

（3）乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方簽字：

日期：

死亡賠償協議書范本免費篇7

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅__之妻陳__系乙方工人，因工作原因于 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的'原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪__支付賠償金壹萬元；向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

年 月 日前支付倪__全部賠償金壹萬元，支付羅__、羅__部分賠償金伍萬元；

年 月 日前支付羅__、羅__剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

五、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

死亡賠償協議書范本免費篇8

甲方：(以下簡稱甲方)

法定代表人：

乙方：（以下簡稱乙方）

乙方與死者王五均系甲方工人，20__年11月13日下班后，乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經搶救無效王五于20__年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，自愿達成如下協議：

一、喪葬事宜：

甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。（死者全部救治費用已由甲方支付）

二、賠償金額：

甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

三、付款方式和付款時間：

20__年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金____元。

四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章、簽字后生效，再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽字）

20__年_月__日

死亡賠償協議書范本免費篇9

甲方：____________

乙方：____________

乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：

張寶根，因于______年______月______日在山東省濰坊地區昌邑鐵

礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。張寶根于______年______月______日出生，其原身份證號碼為：______。

一、其供養親屬情況如下：

父親：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

家庭住址______ 。

身份證號碼______ 。

母親：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

家庭住址______ 。

身份證號碼______ 。

妻子：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

家庭住址______ 。

身份證號碼______ 。

子女：姓名______年齡______出生日期______職業______ 。

家庭住址______ 。

身份證號碼______ 。

二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金等各項費用計人民幣______萬元。

三、付款時間與辦法：甲方將上述______萬元于本協議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。

四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。

十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后即發生效力。

甲方：____________

乙方：____________

鑒證機關（蓋章）______

______年______月______日

死亡賠償協議書范本免費篇10

甲方：

乙方：

乙方之子__系甲方的雇工，于20__年6月11日在飛天船上不慎觸電受傷，經搶救無效于當日不幸死亡。__，男，26歲，身份證號碼：__________________ ，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：___，年齡：48歲，出生日期：____年_月_日，家庭住址：__________ ；

母親：___，年齡：47歲，出生日期：____年_月_日，家庭住址：________ 。

為妥善處理__觸電死亡的善后事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣叁拾伍萬元整（￥；350000.00元），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方35萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結__的`死亡賠償紛爭，自愿放棄基于__死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

三、本協議簽訂后，乙方及其近親屬不得再就__賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者__的尸體運回__省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

四、付款方式和付款時間

甲方于20__年7月18日前支付乙方全部賠償金35萬壹元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配；如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方（即歸甲方所有）并保證不持異議。

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方：

乙方：

日期：

死亡賠償協議書范本免費篇11

甲方：

乙方：

李__，于___年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李__于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____出生日期：____家庭住址：____身份證號碼：________

為妥善處理李__死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的`基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李__長女完成學業。

四、乙方保證于____年____月____日前對李__遺體進行火葬。

五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李__死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：

乙方：

委托代理人：

日期：

死亡賠償協議書范本免費篇12

甲方：______________________公司

乙方：______________________ (系父親)。______________________(系母親)。

用工及因工意外死亡概況：

___年____月____日，自愿到____公司施工隊打工，___年____月____日與單位簽訂用工，__年____月____日，在____工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，采取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。

事發后現場技術人員和值班電工全力搶救，并與____120急救中心取得聯系，組織搶救。因傷勢過重死亡。送____縣殯儀館存放。并及時通知家屬前往參加善后處理工作。

___年____月____日，親屬：___________(系父親)，現年__歲，(系母親)，現年__歲。與甲方就因工意外死亡一事協商一次性按工亡解決賠償。經雙方友好協商，根據《勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律法規調解，雙方在平等自愿的基礎上，就因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關事宜達成協議如下：

1、由于未婚，且父母等均未達到法定供養親屬條件，經雙方友好協商，喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工

2、亡補助賠償金額共計拾萬元。

3、乙方負責提供本人身份證、戶口本復印件等相關要求的資料。

4、此協議一經甲、乙雙方簽字發生法律效力后，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協議，由違反方承擔法律和經濟責任。

5、此協議一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。

甲方：____公司

甲方代表：______________________

日期：___年____月____日

乙方：______________________(系父親)

日期：___年____月____日

死亡賠償協議書范本免費篇13

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

死亡原因：

直系親屬：姓名，身份證

為妥善處理死亡的善后事宜，依據相關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、死亡賠償金等等共計人民幣____元

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方__萬元賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結死亡賠償紛爭，自愿放棄基于死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

三、本協議簽訂后，乙方及其近親屬不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的.賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者尸體運回____省____市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

四、付款方式和付款時間

甲方于20____年7月18日前支付乙方全部賠償金__萬壹元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配；如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方（即歸甲方所有）并保證不持異議。（如果是因為工傷死亡）

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生效力，協議一式三份，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方：

乙方：

日期：

死亡賠償協議書范本免費篇14

甲方：______________

乙方：_____________

在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。

第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

甲方：_________________

乙方：________________

_____年_____月_____日