私下調解協議書范本（精選12篇）

現如今，協議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。協議書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的私下調解協議書范本，希望對大家有所幫助。

私下調解協議書范本（篇1）

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現合同甲方與乙方就_____賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、合同甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用_____元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關系。

三、合同甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、合同甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

私下調解協議書范本（篇2）

申請執行人：(下稱甲方)_____，性別____，民族_____，職業___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________

被執行人：(下稱乙方)_____，性別____，民族_____，職業___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________

甲方與乙方為_________________糾紛一案，經___________人民法院(____)____民一初字第______號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。

一、____市____區人民法院(____)____民一初字第__號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經濟損失____元，并承擔案件受理費____元，訴訟保全費____元，合計______元。現乙方一次性支付給甲方______元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。

三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。

四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報______人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。

甲方：_____

乙方：_____

_____年____月____日

私下調解協議書范本（篇3）

甲方：_________________

乙方：_________________

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至并按照本協議書的`約定支付;同時乙方同意申請解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規的.規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方簽章：____________

乙方簽章：____________

________年_____月_____日

私下調解協議書范本（篇4）

甲方：____，現居住________，身份證號碼：________。

乙方：____，現居住________，身份證號碼：________。

____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在______把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。

住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。____年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費_____元，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

_____年_____月_____日

私下調解協議書范本（篇5）

甲方：__________

身份證號：____________

乙方：__________

身份證號：____________

事故原因：____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，____年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元(大寫：____________)，包括先前已經支付的'醫療費用________元(大寫：________ )人民幣。

二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：__________

簽字時間：____年____月____日

乙方簽字(手印)：__________

簽字時間：____年____月____日

私下調解協議書范本（篇6）

甲方：___________，性別：____，年齡：____，___________村人。

乙方：___________，性別：____，年齡：____，___________學校，學員（原籍___________鄉___________村）。

交通事故基本事實及雙方責任：

_____年_____月_____日18時30分，甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故，造成乙方___________受傷，摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的'.7000元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人：___________

甲方：___________

乙方：___________

_____年_____月_____日

私下調解協議書范本（篇7）

甲方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

乙方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

_____年_____月_____日晚，甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的'相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用，合計__________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__________交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：_____年_____月_____日

乙方（簽字）：_____年_____月_____日

私下調解協議書范本（篇8）

甲方：___________ 身份證號碼：_________________

乙方：___________ 身份證號碼：_________________

丙方：___________ 身份證號碼：_________________

丁方：___________ 身份證號碼：_________________

____年____月____日0時30分，甲方駕駛__________號車由大轉盤往新車站方向行駛，乙方駕駛__________號出租車由新車站往大轉盤方向行駛，車上有兩名乘客(___________)。在里沙大道十字路口處，甲方駕駛__________號車左轉彎，與乙方駕駛的__________號車發生碰撞，導致兩車不同程度受損、丙方和丁方受傷。丙方和丁方在黔西縣中心醫院住院治療，丙方于20___年___月___日好轉出院，丁方于20___年___月___日好轉出院，在本次事故中，因甲方未按照交通規則行駛，甲方承擔本次事故的`全部責任。經四方進行友好協商，達成如下協議：

一、甲方賠償丙方、丁方各項醫療費(由于醫療費用是甲方用現金直接支付給醫院的，就不在結算，但是丙方、丁方應將相關票據憑證轉給甲方)。

二、甲方賠償乙方__________號車修理費，并直接支付到修理廠，甲方的__________號車自己修復。

三、甲方賠償乙方出租車(__________號車)臺班費、誤工費、經營性損失費等共計人民幣______ ___元整(小寫￥______元)。

四、甲方賠償丙方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫￥______元)。

五、甲方賠償丁方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫￥______元)。

六、以上款項一次性支付，并開收據，支付后各方均不得反悔，乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何責任，放棄對甲方的.訴權。

七、乙方、丙方、丁方應向甲方提供所需的一切證明材料。

八、本交通事故協議書一式四份，四方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：___________ 乙方：____________

____年____月____日 ____年____月____日

丙方：___________ 丁方：____________

____年____月____日 ____年____月____日

私下調解協議書范本（篇9）

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

乙方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞，致_____受傷。_____受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_____元(大寫：_____元整)由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫：_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的'賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的`權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

甲方(兩人)：__________

乙方：________________

_____年_____月_____日

見證人簽字：_________

私下調解協議書范本（篇10）

甲方代表：______

乙方代表：______

調解事由：

乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（______、______）必須在自家安裝自動水塔。

三、乙方在每年的'陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

四、乙方引來的`水只允許______、______兩家飲用。

如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

此協議一式三份，甲乙雙方來各執一份，______鄉政府保存一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

調解人員簽字：

___年___月___日

私下調解協議書范本（篇11）

甲方：____________

乙方：____________

__________年_____月_____日_____時，甲方乙方在路發生交通事故，甲方駕駛的車在轉彎行駛時被乙方的車撞到右側后車門，致使甲方車身受損，乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到醫院住院治療，期間由于乙方家屬沒空陪護，甲方積極探訪甚至誤工進行陪護，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療后身體恢復，在醫生許可下自愿出院。甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：

1、甲方承擔乙方住院期間所有檢查治療和護理費用，乙方不支付任何治療費用。

2、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。

3、乙方的`電動車車損由保險公司進行理賠，甲方的車損由雙方另外協商解決。

4、甲、乙方已經解決了全部的'`事故責任，乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

5、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

日期：____________日期：____________

私下調解協議書范本（篇12）

甲方：____________

乙方：____________

事故經過：

_____年_____月_____日_____時，_____駕駛摩托車（牌號為_____），沿__________路由_____地向_____地行駛，至__________處時，由于下雨造成道路濕滑，_____為避開行人_____，但剎車不及，因此將_____刮倒。_____立即將_____送至__________醫院進行檢查、救治，經__________醫院詳細檢查，確診_____并無大礙，只是（以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述）。經過醫院對_____進行了一系列必要的處理后，_____決定出院

現_____、_____雙方經過充分協商，自愿達成如下和解協議：

1、_____除支付__________年_____月_____日至_____年_____月_____日的'醫療費外（以醫院出具的收費單據為準），另行賠付_____人民幣____元（大寫）。

2、本協議簽訂當日_____需一次性將元的`賠償款全部支付給_____。

3、本協議簽訂后，_____與_____之間再無其他任何糾紛，_____及其代理人不得就本次事故所導致的損害向_____主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫療費收據（共計____________張，金額為____________元）。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：____________

乙方：____________

日期：____________

日期：____________