自行調解協議書范本（精選7篇）

在當今社會生活中，各種協議書頻頻出現，協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？以下是小編為大家收集的自行調解協議書范本，希望對大家有所幫助。

自行調解協議書范本精選篇1

甲方：

乙方：

對象名稱:

為了響應職院的 “雙創”，在對于衛生工作上，做出調整，積極提出非環保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立綠色伙伴關系,本著為確保校園長期穩定合作的目的,甲乙雙方達成協儀如下 ：

一、乙方按甲方要求按時打掃各清潔區的衛生

二、乙方向甲方提供的要求、反映的問題及時處理，必須符合校園的實際情況

三、若各系發現個別學生影響整體，提供一系列的信息可對個人提出嚴肅批評

四、各系務必維持本協議的內容，積極響應，遵守校園“十不準”公約

五、要符合職院的`“雙創”工作，對衛生工作負責，做文明學生

六、執行本協議過程中所產生的.糾紛由雙方協定確認的仲裁機構裁決。

七、本協議如乙方不予以回簽并未做出任何說明，甲方視同默認同意本協議之規定。

八、本協議一式兩份雙方各執一份(甲方一份、乙方一份)

無法滿足，請說明原因：

甲方： 乙方：

管理者簽名及蓋章： 管理者簽名及蓋章：

日期： 日期：

自行調解協議書范本精選篇2

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方于 年 月 日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣 萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起 日內向乙方另行支付 萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

日期： 日期：

自行調解協議書范本精選篇3

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

甲乙雙方因家庭所事、生活習慣等原因經常發生爭吵導致矛盾升化，經____司法所調解，雙方達成如下協議：

一、甲方不能無中生有，故意挑起家庭矛盾，說話傷害乙方自尊心。

二、 乙方必須戒酒，不能借故喝酒亂打罵甲方，挑起家庭矛盾。

三、 乙方上班所得工資交給甲方保管，有家庭經濟往來支出雙方共同商量支出形式及金額大小。

四、 乙方必須承擔家庭發展計劃，勇于承擔男人責任。

五、 任何一方不遵守協議，自行承擔法律責任。

甲方：

乙方：

甲方簽字：（蓋手印）

乙方簽字：（蓋手印）

日期：

日期：

自行調解協議書范本精選篇4

甲方代表：______

乙方代表：______

調解事由：

乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水。甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（______、______）必須在自家安裝自動水塔。

三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

四、乙方引來的水只允許______、______兩家飲用。

如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

此協議一式三份，甲乙雙方來各執一份，______鄉政府保存一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

調解人員簽字：

___年___月___日

自行調解協議書范本精選篇5

甲方：________

乙方：________

對于____年________月________日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的2000.00元)

2、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

3、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

5、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

6、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

7、本協議自雙方當事人簽字后生效。

8、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)________乙方(簽字)________

________年________月________日

_______年________月________日

自行調解協議書范本精選篇6

甲方：_______________

乙方：____________________

事故經過：

__________年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失_______________元整（大寫_______________萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）余款_____萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____元，于每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求強制執行，并追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金__________元（大寫__________萬元）

6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年____月____日

_____年____月____日

自行調解協議書范本精選篇7

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

經雙方協商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

甲方：

乙方：

證明人：

日期：