自行調(diào)解協(xié)議書申請（通用12篇）

調(diào)解是指雙方或多方當(dāng)事人就爭議的實體權(quán)利、義務(wù)，在人民法院、人民調(diào)解委員會及有關(guān)組織主持下，自愿進(jìn)行協(xié)商，通過教育疏導(dǎo)，促成各方達(dá)成協(xié)議、解決糾紛的辦法。以下是小編為大家收集的自行調(diào)解協(xié)議書申請，希望對大家有所幫助。

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇1）

______________公司(下稱甲方)

______________公司(下稱乙方)

__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于___年10月16日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

(一)甲方同意變更__區(qū)人民法院(___)_法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于20___年12月30日前，付款43209.26元;于20____年____月____日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：_______________公司(公章)

法定代表人：_______________(章)

20__年__月__日

乙方：_______________公司(公章)

法定代表人：_______________(章)

20__年__月__日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇2）

甲方：______，男，現(xiàn)年24歲，住店集鎮(zhèn)鎮(zhèn)東行政村王橋自然村。

乙方：______，女，兩年24歲，住店集鎮(zhèn)姚灣行政村徐樓自然村。

20____年____與____結(jié)婚后，20____年9月24日生一男孩，名叫____。____要求與____到民政部門一起辦理結(jié)婚證，____一直不愿辦理結(jié)婚證。因感情不合，____與____分居2年，現(xiàn)雙方達(dá)成離婚協(xié)議如下：

1、乙方____沒有任何理由經(jīng)濟(jì)財產(chǎn)糾紛，同意一男孩____給甲方____監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)。

2、甲方____允許五年后在協(xié)調(diào)人監(jiān)護(hù)下看望____。

3、雙方不得干預(yù)個人家庭，違者追究個人責(zé)任。以上協(xié)議自簽訂之日起生效。

4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，調(diào)解人一份。

甲方：___________________（簽字）

乙方：___________________（簽字）

調(diào)解人：___________________（簽字）

________年____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇3）

甲方：____________________

乙方：____________________

通過鎮(zhèn)政府、社區(qū)干部的調(diào)解，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，在平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

一：乙方自調(diào)解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

三：甲方損壞乙方花盆數(shù)珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。

四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。

五：雙方統(tǒng)一思想，一致認(rèn)為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協(xié)商，雙方同意之后才能使用。

六：甲乙雙方為鄰居，都認(rèn)為這次矛盾的產(chǎn)生，是因為不夠冷靜，一致協(xié)商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。

七：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，社區(qū)留一份存底。

甲方：____________________(簽字)

乙方：____________________(簽字)

調(diào)解人：____________________

________年______月______日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇4）

甲方：________________

乙方：________________

甲乙雙方因家庭瑣事于_______年_______月_______日產(chǎn)生糾紛，繼而產(chǎn)生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協(xié)商自愿達(dá)成和解協(xié)議：

1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)等各項損失共計________元（小寫________），協(xié)議簽訂之日全部付清。

2、甲乙雙方協(xié)議達(dá)成后不得因此事再產(chǎn)生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。

3、本協(xié)議系雙方真實意思體現(xiàn)，任何一方不得違約。

4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，司法機(jī)關(guān)備案一份，簽字之日起生效。

甲方：____

乙方：____

調(diào)解人：____

____年____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇5）

甲方代表：________

乙方代表：________

調(diào)解事由：

乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭議。現(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（________、________）必須在自家安裝自動水塔。

三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費(fèi)水。

四、乙方引來的水只允許________、________兩家飲用。

如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，________鄉(xiāng)政府保存一份。

甲方簽字：________

乙方簽字：________

調(diào)解人員簽字：________

______年_____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇6）

當(dāng)事人：________，男，1973年8月26日出生，漢族，重慶人，家住_________________，身份證號碼：_________________（以下簡稱男方)

當(dāng)事人：________，女，1975年5月18日出生，漢族，江陵人，家住_________________。身份證號碼：_________________(以下簡稱女方)

案由：離婚糾紛。

經(jīng)審查上列男、女雙方當(dāng)事人于1995年11月29日在重慶市忠縣白石鎮(zhèn)婚姻登記，婚后因性格或感情不和等原因，其夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現(xiàn)雙方自愿申請要求離婚；據(jù)此，本所根據(jù)中華人民共和國《婚姻法》第三十二條、《婚姻登記管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，經(jīng)雙方當(dāng)事入申請并在完全自愿的前提下，依法主持雙方當(dāng)事人進(jìn)行了調(diào)解，在調(diào)解過程中，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特自愿簽訂如下離婚調(diào)解協(xié)議，以資共同遵守：

第一條：男、女雙方自愿離婚。

第二條：雙方婚生子：________，女，現(xiàn)年16歲，由女方監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)，男方每月支付300元撫養(yǎng)費(fèi)。

第三條：男、女雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間無債權(quán)債務(wù)分割。

第四條：在婚姻關(guān)系存續(xù)期的財產(chǎn)分割如下：位于白石鎮(zhèn)打泉村11組26號附1號一棟老宅歸男方所有。

第五條：男、女雙方離婚時，沒有用于家庭共同生活，雙方不知道而署名在各自名下的債務(wù)由各自承擔(dān)，任何一方均不對此承擔(dān)償還債務(wù)的責(zé)任。

第六條：男、女雙方自依法領(lǐng)取離婚證書之日起，即為婚姻關(guān)系解除，任何一方不得干涉他(她)方的婚姻自由和無故打擾他(她)方的正常生活，否則，對此所產(chǎn)生的一切后果，由過錯方全部承擔(dān)。

第七條：本協(xié)議是男、女雙方在完全自愿的前提下簽訂的，是各自的真實意愿表示，自簽訂之日起必須全面履行“協(xié)議”所規(guī)定的義務(wù)，并不得隨意變更或解除“協(xié)議”；更不得在財產(chǎn)分割中故意隱瞞、藏匿、抽逃、轉(zhuǎn)移家庭共同財產(chǎn)，若出現(xiàn)上述行為，任何一方均有權(quán)依據(jù)本協(xié)議規(guī)定向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第八條：本協(xié)議男、女雙方當(dāng)事人親筆簽名并在婚姻登記機(jī)關(guān)正式領(lǐng)取“離婚證書”之日起生效。

第九條：其它事項：無。

第十條：本協(xié)議一式四份，男、女雙方各執(zhí)一份，另兩份分別由婚姻登記機(jī)關(guān)和本所存檔備查。

甲方簽名：_________________

乙方簽名：_________________

調(diào)解員：_________________

________年____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇7）

男方：________________

女方：________________

男女雙方因感情問題本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：

1、男、女雙方同意離婚。

2、婚生女___由男方撫養(yǎng)，女方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)___元整(￥：___元)。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年___日、___。

3、女方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回女方處居住。

4、雙方所欠___元整(￥：___元)債務(wù)，男女雙方各承擔(dān)___元整(￥：___元)。男方應(yīng)承擔(dān)的份額交女方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸男方所有，男方自愿補(bǔ)償女方___元整(￥：___元)。

6、男、女雙方位于__區(qū)的房產(chǎn)一處，雙方同意由女方配合男方在3個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)男方支付給女方___元整(￥：___元)。

7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在男方售房后10日內(nèi)支付給女方。如男方到期后未支付，女方可以申請法院強(qiáng)制執(zhí)行。

8、男方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用___元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

男方：_________________

女方：_________________

調(diào)解員：_________________

日期：________年____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇8）

調(diào)解主持人：________，________律師事務(wù)所律師。

被調(diào)解人(立約人)：________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調(diào)解人(立約人)：________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調(diào)解人________、________在________律師事務(wù)所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達(dá)成協(xié)議如下：

一、被調(diào)解人________、________均自愿解除婚姻關(guān)系。

二、被調(diào)解人________、________的女兒________由________撫養(yǎng)，_______每月給付女兒生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)共計________元，到________大學(xué)畢業(yè)為止。

三、位于________市________小區(qū)________號樓________單元________室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸________所有。由李________支付________住房補(bǔ)償費(fèi)一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李________所有。

六、本協(xié)議簽署之日以前，________、________各自所負(fù)的債務(wù)，由各自負(fù)責(zé)償還。

七、本協(xié)議一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律師事務(wù)所存檔一份。

男方：_______

女方：_______

調(diào)解人：_______

_______年____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇9）

甲方：___________________

身份證號：___________________

乙方：___________________

身份證號：___________________

男、女雙方于________年____月相戀，于________年____月____日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年____月____日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導(dǎo)致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方商量達(dá)成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：

婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月_____日前向支付人民幣____________元至孩子能夠獨(dú)立生活時止。如期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支(如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等)，上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行商量一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：______________________________________。

2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：

開戶名：___________________

賬號：___________________

開戶行：___________________

三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時間和方式如下：___________________________________。

四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共___________________元，分配方式：______________________________________。

(2)房屋：夫妻共同共有的位于___________________的房屋，分配方式：______________________________________。

(3)夫妻其他共有財產(chǎn)：___________________，分配方式：______________________________________。

五、債權(quán)與債務(wù)的處理：

1、夫妻共同債權(quán)：

分配方式：___________________

2、夫妻共同債務(wù)：

承擔(dān)方式：___________________

3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認(rèn)。

男方：___________________

女方：___________________

人民調(diào)解員(簽字)：___________________

調(diào)解委員會(蓋章)：___________________

________年____月____日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇10）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名：_______

年齡：__

性別：_

籍貫：__

住址：_____

職業(yè)：__________

協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院（門診）_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________（￥_____元）。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：________

醫(yī)方代表人簽字：_____________

醫(yī)方法定代表人（簽章）：________

患方簽字：____________

簽注日期：________年______月______日

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇11）

甲方：____

身份證號：_______

車牌號：________

乙方：____

身份證號：_______

車牌號：________

甲、乙雙方于______年____月____日7點(diǎn)45分在趙公口橋西南角發(fā)生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。

經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為710元，考慮到甲方是出租車司機(jī)，屬于營運(yùn)車輛，乙方主動承擔(dān)甲方車輛由于修車所造成的損失（車份錢）。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償1300元（含定損的710元）。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由甲方自行處理和承擔(dān)此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)。

此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費(fèi)用票據(jù)、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

此協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

甲方：________

乙方：________

日期：________

自行調(diào)解協(xié)議書申請（精選篇12）

用人單位：____________

勞動者：____________

身份證號：_________________

電話：_________________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________；

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________；

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________；

(4)前述費(fèi)用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項社會保險關(guān)系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：____________

勞動者(簽字)：____________

經(jīng)辦人(簽字)：____________

日期：____________