調(diào)解協(xié)議協(xié)議書（優(yōu)秀范文10篇）

協(xié)議是為了實(shí)現(xiàn)某種目標(biāo)或解決某個(gè)問題而由各方自愿達(dá)成的協(xié)議或約定。調(diào)解協(xié)議協(xié)議書怎么才能寫好？這里分享一些調(diào)解協(xié)議協(xié)議書，方便大家學(xué)習(xí)。

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇1

甲方：______

乙方：______

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就______年______月______日乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣元，此賠償款甲方直接支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。并保證不在追究甲方相關(guān)人員任何法律責(zé)任。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。雙方以后在因此事鬧事，責(zé)任完全有鬧事方承擔(dān)。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：______（簽字）

______年______月______日

乙方：______（簽字）

______年______月______日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇2

申請(qǐng)人姓名________性別____出生年月日________民族________職業(yè)____住址___________身份證號(hào)碼____________聯(lián)系方式________________

申請(qǐng)人姓名________性別____出生年月日________民族________職業(yè)____住址___________身份證號(hào)碼____________聯(lián)系方式________________

被申請(qǐng)人________性別____出生年月日________民族________職業(yè)____住址___________身份證號(hào)碼____________聯(lián)系方式________________

被申請(qǐng)人姓名________性別____出生年月日________民族________職業(yè)____住址___________身份證號(hào)碼____________聯(lián)系方式________________

糾紛的主要事實(shí)和爭(zhēng)議事項(xiàng)：申請(qǐng)人____的________位于________________，與被申請(qǐng)人________的________________________相鄰。

被申請(qǐng)人________影響申請(qǐng)人的________________，造成了申請(qǐng)人的____________________。歷史上，____________________________，現(xiàn)申請(qǐng)人____要求被申請(qǐng)人________________________。

本案各方當(dāng)事人自愿將機(jī)動(dòng)車事故糾紛申請(qǐng)________人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會(huì)受理?xiàng)l件，在人民調(diào)解員____主持調(diào)解下，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、被申請(qǐng)人____于本協(xié)議簽訂后的____日內(nèi)________________________________。

2、被申請(qǐng)人____賠償給申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失人民幣_(tái)_______元。于________________付清。

本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護(hù)。各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議自覺和及時(shí)履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。

雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向__縣人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，一經(jīng)司法確認(rèn)，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對(duì)方可以向作出確認(rèn)決定的人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

本協(xié)議一式____份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

申請(qǐng)人（簽名）__________被申請(qǐng)人（簽名）___________

_____年____月____日_____年____月____日

調(diào)解員（簽名）_________記錄人（簽名）________

人民調(diào)解委員會(huì)（蓋章）

____年____月____日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇3

甲方：____性別：____

身份證號(hào)：____

住址：____

聯(lián)系方式：____

乙方：____性別：____

身份證號(hào)：____

住址：____

聯(lián)系方式：____

男、女雙方于____年____月相戀，于____年____月____日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于____年____月____日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導(dǎo)致感情破裂且無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方商量達(dá)成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：

l離婚婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活;由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月___日前向支付人民幣_(tái)__元至孩子能夠獨(dú)立生活時(shí)止。如____期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支(如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等)，上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時(shí)支付，標(biāo)準(zhǔn)以______開支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行商量一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：

2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：

開戶名：___

賬號(hào)：___

開戶行：___

三、有探視孩子的.權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：____。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共___元，分配方式：___

(2)房屋：夫妻共同共有的位于___房屋，分配方式：___

(3)夫妻其他共有財(cái)產(chǎn)：___分配方式：___

五、債權(quán)與債務(wù)的處理：

1、夫妻共同債權(quán)：___

分配方式：___

2、夫妻共同債務(wù)：___

承擔(dān)方式：___

3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù);或以本協(xié)議向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。

男方：____女方：___

簽訂時(shí)間：____年____月____日簽訂時(shí)間：年____月____日

人民調(diào)解員(簽字)：____調(diào)解委員會(huì)(蓋章)：___

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇4

甲方：x有限公司

乙方：x有限公司

甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方與乙方糾紛一案，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

甲乙雙方因萬(wàn)申請(qǐng)仲裁一案，由乙方支付給甲方x元，雙方即達(dá)成調(diào)解了結(jié)此案。案件仲裁費(fèi)由甲方承擔(dān)x元，由乙方承擔(dān)x元。支付方式：

一、乙方應(yīng)于__年x月x日前向甲方提交材料。甲方應(yīng)于__年x月x日前就乙方提供的材料按相關(guān)法律法規(guī)完善手續(xù)，乙方在甲方完善手續(xù)后立即支付給甲方x元。

如乙方未按時(shí)提供相關(guān)x材料給甲方，則乙方應(yīng)于__年x月x日前支付給甲方x元。

二、甲方同意隨時(shí)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定為乙方完善應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)的手續(xù)。

三、乙方于__年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；

三、仲裁庭以甲方為申請(qǐng)人、乙方為被申請(qǐng)人根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容制作調(diào)解書，調(diào)解書不寫明仲裁事實(shí)和1理由；

四、本調(diào)解協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，重慶仲裁委員會(huì)存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。償金后反悔的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇5

申請(qǐng)執(zhí)行人：(身份證：____________)

被執(zhí)行人：(身份證：____________)

案外人：(身份證：____________)或者公司____________依據(jù)____________（判決書標(biāo)號(hào)）民事判決書申請(qǐng)人申請(qǐng)執(zhí)行被執(zhí)行人民間借貸糾紛一案，____年____月____日判決書判決如下：

1、由被告于本判決生效后十日內(nèi)歸還原告借款450000元；

2、由被告于本判決生效后十日內(nèi)給付原告借款利息、逾期還款利息（自____年____月____日起至本判決確定的履行期限屆滿之日止，借款320000元按月利息2%計(jì)息，借款100000元按銀行同期同貸利率的四倍計(jì)息）。如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)人民幣6483元（減半收取），財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)人民幣5000元，合計(jì)11483元，由被告負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)執(zhí)行人于____年____月____日向五華區(qū)人民法院執(zhí)行局申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，執(zhí)行標(biāo)的為：1013993元，計(jì)算明細(xì)為：

1、由被告歸還原告借款人民幣450000元；

2、借款利息：自____年____月____日月22日起至____年____月____日，小計(jì)45個(gè)月，借款320000元X2%月利息X45個(gè)月=6400X45=288000元借款100000元X2.37%月利息（7.12%X4÷12=2.37%銀行同期同貸利率的四倍）X45個(gè)月=2370X45=106650元

3、逾期還款利息：自20__年10月26日起至20__年7月26日，小計(jì)9個(gè)月，（6400+2370）月利息X2倍X9個(gè)月=17540X9=157860元；

4、案件受理費(fèi)人民幣6483元，財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)人民幣5000元，合計(jì)11483元；以上合計(jì)為：1+2+3+4=450000+288000+106650+157860+11483=1013993元執(zhí)行過程中，雙方當(dāng)事人及案外人（X科技開發(fā)有限公司法定代表人：），經(jīng)過充分合議且真實(shí)意思表示，協(xié)商一致，達(dá)成以下共識(shí)：

一、被執(zhí)行人自愿用其與案外人合作的《X項(xiàng)目》中的部分應(yīng)收款歸還申請(qǐng)執(zhí)行人欠款，截止____年____月____日被執(zhí)行人與案外人確定作為被執(zhí)行人歸還申請(qǐng)執(zhí)行人欠款的金額為人民幣：85萬(wàn)（大寫：捌拾伍萬(wàn)元整）；昆明市五華區(qū)人民法院的案款為人民幣：11483元。

二、經(jīng)三方協(xié)商一致同意執(zhí)行案款由“X公司”于____年____月____日內(nèi)支付人民幣20萬(wàn)元（大寫：貳拾萬(wàn)元）到昆明市五華區(qū)人民法院，剩余款項(xiàng)按照業(yè)主單位（）后續(xù)撥款總金額比例的20%支付到昆明市五華區(qū)人民法院。

三、自本協(xié)議簽訂之日起，如業(yè)主單位（）撥付工程款到“X公司”，案外人未按上述條款履行或以挪用、抵押、借貸等其它理由占用此項(xiàng)目工程款，則案外人同意對(duì)未付款部分自愿承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任，且案外人不承擔(dān)業(yè)主單位在此項(xiàng)目中未付工程款部分擔(dān)保責(zé)任。

四、在申請(qǐng)執(zhí)行人未收回全部欠款之前，被執(zhí)行人不得向案外人主張《X項(xiàng)目》的全部債權(quán)。

五、申請(qǐng)向昆明市五華區(qū)人民法院申請(qǐng)撤銷對(duì)被執(zhí)行人失信人員名單的限制，恢復(fù)其民事權(quán)利。

六、被執(zhí)行人按照生效法律文書，履行完法定義務(wù)后，雙方當(dāng)事人債權(quán)債務(wù)結(jié)清，申請(qǐng)人權(quán)利實(shí)現(xiàn)，本案即可終結(jié)執(zhí)行。

七、自本協(xié)議簽訂后，申請(qǐng)執(zhí)行人自愿放棄生效法律文書執(zhí)行標(biāo)的中捌拾伍萬(wàn)以外的法律權(quán)利。

八、案外人（法定代表人：）、申請(qǐng)執(zhí)行人和被執(zhí)行人對(duì)上述約定條款一致認(rèn)可，確定無(wú)異議。

九、本協(xié)議一式七份，申請(qǐng)執(zhí)行人、被執(zhí)行人和案外人各持一份，五華區(qū)人民法院執(zhí)行局備案四份。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

丙方：（蓋章）法定代表人：（簽字）

年月日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇6

甲方(用人單位)：

乙方(員工)：

甲乙雙方當(dāng)事人就__于20__年x月__日上班時(shí)意外受傷一事，雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次事宜達(dá)成如下協(xié)議：

1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費(fèi)外，甲方在年月日前向乙方一次性支付元(含治療期間所產(chǎn)生的持號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及交通費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。

2、乙方承諾：對(duì)此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定，并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經(jīng)乙方申請(qǐng)，依其意愿，甲方亦同，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。

4、乙方承諾：乙方不因勞動(dòng)關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費(fèi)用外，還需支付上述費(fèi)用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。

6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：

乙方：

年月日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇7

甲方：_______

乙方：_______身份證號(hào)：_______

乙方兒子：_______身份證號(hào)：_______

乙方兒媳：_______身份證號(hào)：_______

乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“右側(cè)股骨下段骨折”。

雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。

為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶：1。

該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護(hù)理費(fèi)用、

③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、

④一次性傷殘補(bǔ)助金、

⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、

⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、

⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、

⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、

⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元(￥25000.00)元(出院時(shí)退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：

①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、

②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效

八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方：_______(簽名)乙方：_______(簽名)

滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)：_______(蓋章)(簽名)

巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)：_______(蓋章)(簽名)

簽訂日期：____年____月____日

簽訂日期：____年____月____日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇8

甲方：鄒__，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州__有限責(zé)任公司職工，現(xiàn)住蘭州市__路__號(hào)

乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號(hào)。

負(fù)責(zé)人：張__，該酒樓經(jīng)理。

丙方：蘭州__物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市__路__號(hào)。

法定代表人：劉__，該公司董事長(zhǎng)。

二00七年×月__日凌晨，蘭州__酒樓雇員肖__、曾__、王__、曹__與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖__等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認(rèn)為除直接肇事者外，自身也有一定責(zé)任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整，主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬(wàn)元，其中五天內(nèi)先付×萬(wàn)元（含以前已交付部分），余下×萬(wàn)元六月底前付清。七月×日前付×萬(wàn)元，八月×日前付×萬(wàn)元，九月×日前付完最后×萬(wàn)元。逾期未付，乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。

六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）

乙方（蓋章）

丙方（蓋章）

調(diào)解員（簽字）

人民調(diào)解委員會(huì)（蓋章）

2017年X月X日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇9

時(shí)間：__年3月14日13時(shí)

地點(diǎn)：靖邊縣濱河路三岔路口

甲方：賀加喜（陜KT2606出租車）

乙方：?jiǎn)陶穸穑僈46579夏利車）

事故經(jīng)過：__年3月14日13時(shí)，賀加喜駕駛的陜KT2606出租車，在靖邊縣濱河路三岔路口與喬振娥駕駛的陜K46579夏利車發(fā)生碰撞，造成保險(xiǎn)杠大燈交通事故，經(jīng)雙方自愿協(xié)商，一致達(dá)成以下協(xié)議：

一、此次事故經(jīng)雙方協(xié)商，雙方自愿自己承擔(dān)各自的一切修理費(fèi)用。

二、此事故屬一次性處理，在雙方完全履行了協(xié)議條款后，甲乙雙方不得以任何方式索取其它費(fèi)用，雙方均不得反悔，如有一方反悔，造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和后果全部由反悔方承擔(dān)，事后如有與此事故有關(guān)任何費(fèi)用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事責(zé)任。

三、此協(xié)議自簽字之日起生效，并具有同等法律效力。

此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，備案一份。

甲方：

乙方：

調(diào)解人：

__年3月14日

調(diào)解協(xié)議協(xié)議書篇10

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________ (￥_____元 )

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：________

醫(yī)方代表人簽字：_____________

醫(yī)方法定代表人(簽章)：________

患方簽字：____________

簽注日期：____年____月____日