死亡調解協議書筆錄
死亡調解協議書筆錄大全13篇
在現實社會中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么協議怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的死亡調解協議書筆錄，希望對大家有所幫助。
死亡調解協議書筆錄【篇1】
甲方：________（肇事者）
委托代理人：________
乙方：________（受害方）
委托代理人：
________年________月________日________時左右，甲方駕駛________號________車，在________處發生道路交通事故，導致________不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的`原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：________圓整（________元整）。
二、死者________的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式________份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：________
乙方：________
見證方：
簽約日期：________年________月________日
死亡調解協議書筆錄【篇2】
甲方：____________，男，____________市東湖區人，身份證號：____________，地址：____________法定代表人：____________
乙方：____________，男，____________市東湖區人，身份證號：____________，地址：____________法定代表人：____________
事發經過：____年5月7日21時10分，黃__駕駛____市____針織制衣廠所有的牌號為贛____號小客車在解放東路____鎮____村段由西向東行駛至道路左側，與代____無證駕駛（后載秦____、戴____）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代____、秦____、戴____倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經____區交警大隊認定，黃__負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[____]第___號道路交通事故認定書》）。
今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。
二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。
三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：
（1）代____的`門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
（2）秦____的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
（3）戴____的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
（4）乙方的所有醫療費收據（共計____張，金額為____元）。
四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴____由其法定監護人代____或者秦____代簽。
六、本協議自雙方簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。
甲方（簽章）：_______
乙方（簽章）：_______
___年____月____日
___年____月____日
死亡調解協議書筆錄【篇3】
甲方：
乙方：
____年__月____日晚____時左右，______在______有限責任公司（______一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生后，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元（大寫：陸拾叁萬元整）。
二、甲方在簽訂該協議后于當日先行支付53萬元整，剩余10萬元在______安葬入土后當日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給______村主任______保管，______明入土后由______轉帳到______帳戶上）。
三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協議以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉賬支付，由乙方存入到______的農村商業銀行賬戶中。
五、乙方只負責履行賠償款的`支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協議甲乙雙方簽字后即生效。
甲方：
乙方：
協議簽訂時間：
死亡調解協議書筆錄【篇4】
甲方:
乙方：
為妥善處理______意外死亡的善后事宜，依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律法規，雙方本著平等協商，互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費，死亡撫慰金，被撫養人生活費，家屬精神損失費，交通費等各項費用共計___人民幣171000.00元大寫：人民幣壹拾柒萬壹仟圓整。雙方協商期間(截止本協議簽定之日)，死者親屬的`住宿費用、餐飲費用甲方愿意全部承擔，尸體在醫院停放產生費用按實際支出由甲方承擔，并由甲方支付死者尸體運輸（從新鄉至死者生前戶籍所在地）所產生的運費。
二、甲方履行付款義務后，此事的處理既告終結，甲方不再因此事承擔任何法律責任。乙方就此事保證死者的供養親屬不再以任何形式，任何理由就______意外死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
三、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。且本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議一式份，雙方當事人，見證人，見證律師各持一份，經雙方當事人，見證人，見證律師簽字并按指印后生效。
甲方：
乙方：
日期：
死亡調解協議書筆錄【篇5】
甲方：
乙方：
丙方:
丁方：
甲方職工同志于____年__月____日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款____萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的`近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
日期：
死亡調解協議書筆錄【篇6】
甲方：_______________
乙方：_______________
事故經過：
_____年_____月_____日_____時許，王_____駕駛黑_________________________號“__________”牌中型普通貨車在__________省(或國)道由北向南行駛至_______________橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張__________受傷，經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。
以上事實有__________市公安局交通警察大隊出具的_____公交認字[_______________]第_________________________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王_____負事故全部責任，被害人張__________無過錯行為。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：________________，戶名：_______________倪__________，賬號：_______________)。余款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，于每年的_____月_____日前一次性支付給乙方。
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的`傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日
死亡調解協議書筆錄【篇7】
甲方：_______________(系受害人__________父親)，男，_________族，________年________月________日出生，住址_________省__________市__________鎮__________村__________。
甲方：_______________(系受害人__________母親)，女，_________族，________年________月________日出生，住址_________省__________市__________鎮__________村__________。
乙方：_______________(系被告人__________父親)，男，_________族，住址_________省__________縣__________鎮__________村，電話___________________。
鑒于被告人__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的`父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣_______________萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向__________及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向_______________人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人__________及其父母的道歉和賠償，對__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究__________的刑事責任，請求法院給予_______________改過自新的機會，對被告人__________予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年_______月_____日
_______年_______月_____日
死亡調解協議書筆錄【篇8】
甲方（死者家屬）：_________________
身份證號：_________________
住址：_________________
聯系電話：_________________
乙方（責任方）：_________________
法定代表人/負責人：_________________
住址/單位地址：_________________
聯系電話：_________________
鑒于甲方親屬（死者姓名）于____年____月____日在________________（事發地點）不幸死亡，為妥善解決與此次事件相關的賠償事宜，甲乙雙方經友好協商，達成如下調解協議：
一、基本情況
1. 死者信息：姓名_______，性別___，年齡___，身份證號_________________。
2. 事故經過：在_________________（簡述事故經過）。
二、調解協議內容
1. 乙方一次性向甲方支付人民幣______元（大寫：_________________元整）作為死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等所有費用的'總和。
2. 甲方收到上述款項后，應出具收據，并承諾不再就此次事件向乙方提出任何形式的賠償要求。
3. 甲乙雙方應共同配合，辦理相關手續，以便甲方順利領取上述款項。
三、其他約定
1. 雙方均承諾，在簽署本協議后，不得將本次事件及其調解結果向任何第三方透露或泄露。
2. 本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（簽字）：_________________
日期：____年____月____日
乙方（簽字/蓋章）：_________________
日期：____年____月____日
死亡調解協議書筆錄【篇9】
甲方（死者家屬）：_________________
身份證號：_________________
住址：_________________
聯系電話：_________________
乙方（責任方）：_________________
身份證號/營業執照號：_________________
住址/單位地址：_________________
聯系電話：_________________
鑒于甲方親屬（死者姓名）因_________________（事故原因）不幸死亡，為妥善解決與此次事件相關的賠償事宜，甲乙雙方經友好協商，達成如下調解協議：
一、賠償內容
1. 乙方同意向甲方支付人民幣______元（大寫：_________________元整）作為死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等費用。
2. 賠償款項包括但不限于喪葬費用、被扶養人生活費、精神損害撫慰金等。
二、支付方式
1. 乙方應在簽署本協議后____日內將上述款項支付至甲方指定賬戶。
2. 甲方收到款項后，應出具收據，并承諾不再就此次事件向乙方提出任何形式的賠償要求。
三、保密條款
1. 雙方均承諾，在簽署本協議后，不得將本次事件及其調解結果向任何第三方透露或泄露。
2. 雙方應共同維護本次調解的保密性，避免對雙方造成不必要的.困擾和損失。
四、其他約定
1. 本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。
2. 本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充。
甲方（簽字）：_________________
日期：____年____月____日
乙方（簽字/蓋章）：_________________
日期：____年____月____日
死亡調解協議書筆錄【篇10】
甲方（死亡方家屬/代表）：___________________
身份證號碼：___________________
聯系電話：___________________
住址：___________________
乙方（責任方/賠償方）：___________________
法定代表人/負責人：___________________
聯系電話：___________________
住址/公司地址：___________________
鑒于甲方親屬/代表（以下簡稱“死者”）因故不幸去世，現甲、乙雙方為妥善解決相關事宜，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：
一、事實經過
死者于____年__月__日因___________________（事故/事件）不幸去世。
二、賠償金額
乙方同意向甲方支付人民幣___________________元（大寫：___________________圓整）作為死亡賠償金。
三、支付方式
1. 乙方應在簽訂本協議后____日內將賠償金全額支付給甲方。
2. 支付方式：___________________（現金/轉賬等）。
四、其他事項
1. 甲方收到賠償金后，應出具相應的收據。
2. 本協議簽署后，雙方就此事件的所有糾紛和爭議即告解決。
3. 雙方應保守本協議內容及相關信息的秘密，不得向第三方泄露。
五、違約責任
1. 若乙方未按約定時間支付賠償金，每逾期一日，應按未支付金額的____%向甲方支付違約金。
2. 若一方違反本協議的其他約定，應承擔由此給對方造成的損失。
六、爭議解決
因本協議引起的.或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、附則
1. 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
2. 本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。
甲方（簽字/蓋章）：___________________
日期：____年__月__日
乙方（簽字/蓋章）：___________________
日期：____年__月__日
死亡調解協議書筆錄【篇11】
甲方（家屬）：___________________
乙方（責任方）：___________________
經協商，雙方就___________________（死者姓名）死亡事宜達成如下簡化協議：
一、賠償金額
乙方支付甲方人民幣___________________元作為賠償金。
二、支付方式
乙方于____日內支付，方式為：___________________。
三、保密
雙方保守本協議內容及相關信息。
四、違約責任
違約方賠償對方損失。
五、爭議解決
協商不成可訴訟解決。
六、附則
本協議一式兩份，雙方簽字生效。
甲方（簽字/蓋章）：___________________
日期：____年__月__日
乙方（簽字/蓋章）：___________________
日期：____年__月__日
死亡調解協議書筆錄【篇12】
甲方（死者家屬代表）：____________________
身份證號碼：____________________
聯系電話：____________________
乙方（責任方）：____________________
法人代表/負責人：____________________
聯系電話：____________________
鑒于甲方親屬______（姓名），因______（事故/原因）不幸身亡，為妥善解決相關事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：
一、賠償項目及金額
乙方同意向甲方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害撫慰金等共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。
二、支付方式
乙方應在本協議簽訂后______日內，將上述賠償款項一次性支付給甲方指定的銀行賬戶（賬戶信息由甲方提供）。
三、雙方權利義務
1. 甲方在收到賠償款項后，應出具相應的收據，并放棄對乙方及相關責任人員的.其他一切賠償要求。
2. 乙方應按照本協議約定的時間、金額支付賠償款項，并確保款項支付到位。
3. 雙方應保守本協議內容及涉及的個人隱私信息，不得向任何第三方泄露。
四、違約責任
1. 若乙方未按照本協議約定的時間、金額支付賠償款項，則每逾期一日，應向甲方支付逾期付款金額______%的違約金。
2. 若甲方在收到賠償款項后，違反本協議約定，向乙方或相關責任人員提出其他賠償要求或泄露本協議內容及相關隱私信息，則甲方應返還已收到的賠償款項，并向乙方支付人民幣______元（大寫：____________________元整）的違約金。
五、爭議解決
因履行本協議所產生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向______（約定法院）提起訴訟。
六、其他約定
1. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
2. 本協議未盡事宜，由雙方協商解決。
甲方（簽字）：____________________
日期：____年__月__日
乙方（簽字/蓋章）：____________________
日期：____年__月__日
死亡調解協議書筆錄【篇13】
甲方（死者近親屬）：____________________
身份證號碼：____________________
聯系電話：____________________
乙方（事故責任方）：____________________
法人代表/負責人：____________________
聯系電話：____________________
鑒于______（死者姓名）因______（事故/原因）不幸身亡，為妥善解決相關事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經協商一致，達成如下協議：
一、賠償事項
乙方同意向甲方支付包括但不限于死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等所有相關費用，共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。
二、支付時間與方式
乙方承諾在______年__月__日前，將上述賠償款項通過銀行轉賬方式支付至甲方指定的賬戶（賬戶信息由甲方提供）。
三、雙方承諾
1. 甲方收到賠償款項后，將不再就此次事件向乙方提出任何形式的'賠償要求或訴訟。
2. 乙方應確保賠償款項的及時、足額支付，并承擔由此產生的所有稅費。
四、違約責任
1. 如乙方未按照約定時間支付賠償款項，則需向甲方支付逾期付款利息，利率按中國人民銀行公布的同期貸款利率計算。
2. 如甲方在收到賠償款項后違反本協議約定，乙方有權要求甲方返還已支付的賠償款項，并追究甲方的法律責任。
五、爭議解決
因本協議履行過程中產生的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向______（約定法院）提起訴訟。
六、其他
1. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
2. 本協議未盡事宜，由雙方另行協商確定。
甲方（簽字）：____________________
日期：____年__月__日
乙方（簽字/蓋章）：____________________
日期：____年__月__日