勞動仲裁調解協議的范本（內容格式10篇）

協議是雙方或多方之間合作的基石，它可以促進各方之間的合作，增強互信和信任。那要怎么寫勞動仲裁調解協議的范本呢？這里提供一些勞動仲裁調解協議的范本，希望對大家能有所幫助。

勞動仲裁調解協議的范本篇1

甲方(醫療機構)：_______________

乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________身份證號碼_______________住址：_______________聯系電話：_______________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的&39;醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.治療經過：_______________

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由(包括后續治療、并發癥等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_______________萬元。

6.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

7.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______________(簽字)(患者家屬)

_______________年_______________月_______________日

勞動仲裁調解協議的范本篇2

甲方：

乙方:

因甲乙雙方發生勞動爭議糾紛，根據國家相關的法律法規，在平等自愿的基礎上，經友好協商一致，達成如下協議，以資雙方共同遵守。

一、甲、乙雙方共同確認：雙方之間的`勞動合同關系自甲方向乙方發出《解除（終止）勞動關系證明書》之日起解除。乙方確認乙方于20__年月日因個人原因提出辭職。

二、甲方一次性支付乙方元（大寫），此款項包括乙方主張的全部請求（包括但不限于工資、社會保險金、經濟補償金等）。

三、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方的所有爭議即告終結，雙方再無任何勞動爭議和經濟糾紛（包括但不限于乙方放棄賠償金等）。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

四、甲、乙雙方承諾：雙方均已了解本協議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協議。

五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：（簽章）

乙方:（簽字）

法定代表人或授權代表：

日期：年月日

日期：年月日

勞動仲裁調解協議的范本篇3

申訴人：馬__，女，49歲，住址：__市__區__街__號

委托代理人：__，男，工作單位：__市__區司法局，代理權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書。

被申訴人：__市__區國稅局，住所地：__區__街__號。

法定代表人：李__，男，50歲，局長。

委托代理人：鄭__，男，工作單位：__市__區國家稅務局，代理權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書，提起反訴。

案由：工資、補償金爭議

申訴人馬__訴被申訴人__市__區國家稅務局工資、補償金爭議一案，本委受理后依法組成仲裁庭，開庭進行了審理，申訴人馬__及其委托代理人__，被申訴方委托代理人鄭__到庭。

經本委當庭調解，雙方自愿達成如下協議：

一、雙方解除勞動關系，被申訴人支付給申訴人工資差額和解除勞動關系的`經濟補償金共計玖仟伍佰元整(9500元)，限本調解書生效后五日內付清。

二、仲裁費400元，雙方各負擔50%。

本調解書與仲裁裁決書具有同等法律效力。

仲裁員：劉__

申訴方：馬____被申訴方：鄭__

__市__區勞動爭議仲裁委員會

年月日制作、送達

勞動仲裁調解協議的范本篇4

范文一：

申請人：___，男，漢族，____年__月__日出生，，現住___市___區___路___號。聯系電話：______。

被申請人：__有限公司，住所地：__市__區___路___號。電話：___。

法定代表人：___職務：___

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元__2)。

二、裁決被訴人向申請人支付6月至6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

以上二項合計：___元。

事實與理由：

申請人于1995年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的206月至206月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20__年6月至年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75__1.5倍__3個小時__4周__12個月__2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75__2倍__8個小時__3天__12個月__2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于__年__月__日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

___市勞動爭議仲裁委員會

申請人：___(簽名)

年月日

范文二：

申請人：__，男，漢族，19__年6月7日出生，住__省__縣__鎮__村__號，系死者__之子。

被申請人：__公司。

法定代表人：__，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認__與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬__與被申請人存在勞動關系;

二、申請人與被申請人認為__于20__年7月3日在__省__市__路__鎮__高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證__其他親屬同意該協議書，否則由__承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，__市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

____年__月__日

申請人：

____年__月__日

范文三：

甲方(公司)：

乙方(員工)：

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

勞動仲裁調解協議的范本篇5

申請人：_______市________酒業有限責任公司；地址：________市_____區______路______號；法定代理人：田________，董事長。被申請人：______市________有限責任公司；地址：_______市______區_____路_____號；法定代表人：周_______，總經理。

申請人_______市_______酒業有限責任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責任公司（以下簡稱“被申請人”），于20__年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的“_______牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是20__年6月30日，數量為100件。被申請人于20__年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的10天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛協商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。20__年3月25日，因履行本合同發生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：

一、解除20__年6月25日簽訂的《購銷合同》。

二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。

四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔20__元人民幣，被申請人負擔20__元人民幣，被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人1萬元人民幣中扣除。扣除扣的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的&39;當日以現金方式支付。

五、本協議書自雙方當事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

申請人：_____市____酒業有限責任公司法定代理人：田________申請人：_______市______有限責任公司法定代表人：周____________年_________月_______

勞動仲裁調解協議的范本篇6

甲方：無錫市梁溪區培智學校乙方：身份證號：

鑒于：

1、由于無錫市行政區劃調整，甲方由無錫市南長區培智學校、北塘區培智學校、崇安區培智學校三校合并而成。原上述三校勞動者與學校的勞動關系均由甲方承繼。

2、乙方原系無錫市南長區培智學校聘用勞務人員，從事門衛及保潔工作。乙方原勞動合同服務期限至年月日止。

依據我國《勞動合同法》等有關法律規定，經甲、乙雙方友好協商一致，就甲乙雙方不再續簽勞動合同以及相關經濟補償問題，達成協議如下：

一、經甲乙雙方協商一致同意于年月日起，雙方勞動合同關系終止，雙方不再續簽勞動合同，不再繼續建立勞動合同關系。

二、甲方同意于本協議簽訂當日一次性支付相關勞動爭議補償費等合計萬元（大寫：）。該筆費用的補償項目包括但不限于：雙方不再續簽勞動合同的經濟補償（賠償）金、社保補償金、加班補償金等。

三、上述費用已經包含了我國《勞動合同法》等法律法規規定的乙方所有可能得到各類補償（賠償）項目，甲方實際支付上述費用后，乙方不得再向甲方就勞資關系及勞動關系相關的任何問題索要經濟補償或賠償，甲乙雙方就勞資關系及所有與勞動關系相關的經濟問題再無任何糾葛，乙方不得再以雙方存在勞動爭議為由向仲裁機構及人民法院提起仲裁或訴訟。如乙方違反本條約定，甲方有權立即解除本協議，要求乙方全額返回甲方已支付得賠償金萬元。

四、甲乙雙方對本協議內容及法律后果均已知悉，并且確定不存在欺詐、故意隱瞞、顯失公平、乘人之危等任何可能導致本協議無效或者可撤銷的情形。

五、因履行本協議引發爭議，雙方友好協商解決，協商不成遞交甲方所在地人民法院訴訟解決。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經甲、乙雙方簽字或者蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

日期：日期：

勞動仲裁調解協議的范本篇7

甲 方：(注明名稱、地址、法定代表人等)

乙 方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議：

一、甲乙雙方協商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)： 乙方(簽名)：

代表簽字：

年 月 日

勞動仲裁調解協議的范本篇8

協議書

甲方：姓名：性別：，出生年月：年月日，

身份證號：，住址：

乙方：

住所地：

甲、乙雙方當事人就于年月日意外受傷一事，依照《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》及國家、浙江省、杭州市的有關法律和勞動法規，本著實事求是的精神，共同協商一致，達成以下協議：

一、甲方于年月日，于因受傷；經醫院診斷，受傷情況為。甲方于年月日至年月日住院治療，目前情況。目前已產生醫療費元，已全部由乙方支付。

二、經甲、乙雙方協商，乙方支付甲方停工留薪期工資、護理費、交通費、一次性傷殘就業補助金、醫療費、伙食補助費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、勞動能力鑒定費、后續醫療費等相關工傷補償費用共計元。

三、除上述工傷補償費用之外，乙方另行補償甲方元。除本協議第二條、第三條補償款之外，甲方不得再向乙方主張工資、工傷、社保等相同或者類似權利，甲、乙雙方不存在其他任何工傷、勞動爭議等糾紛。

四、本協議自雙方簽字或者蓋章后生效。本協議簽訂后乙方支付款項前，甲方應向乙方提交乙方要求的全部工傷保險理賠資料并撤回勞動爭議仲裁申請。自本協議生效之日起個工作日內乙方向甲方付清本協議第二條、第三條所列的款項共計元。

五、甲、乙雙方已充分閱讀并了解本協議內容，甲、乙雙方均明確本協議系雙方真實意思表示，自愿遵守。任何一方不得以顯失公平、情勢變更或者類似理由主張本協議無效或者主張撤銷。本協議雙方均自愿遵守。任一方違反本協議約定，需支付違約金元。

本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份，具有同等法律效力。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字按手印）

年月日年月日

勞動仲裁調解協議的范本篇9

當事人：

當事人：

當事人雙方愿意提請仲裁委員會按照其《中華人民共和國仲裁法》的規定，仲裁如下爭議：

(爭議的事項)

(1)……

(2)……

(3)……

當事人名稱：當事人名稱：

地址：地址：

簽字(蓋章)：簽字(蓋章)：

年月日年月日

(注意：仲裁機構的名稱一定要準確。)

仲裁和解協議書范例

申請人：___酒業有限責任公司地址：___省___市___路___號法定代理人：田_____，董事長被申請人：___有限責任公司地址：___省___市_____路___號法定代表人：周___，總經理

申請人___酒業有限責任公司(以下簡稱申請人)與被申請人______有限責任公司(以下簡稱被申請人)，200___年___月___日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的“___牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“____牌”白酒每件價格為160元人民幣，全年供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是200___年___月___日，數量為100件。被申請人于200___年___月___日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的巧天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛經協商不能解決時，由___仲裁委員會仲裁。200____年____月___日，因履行本合同發生糾紛，申請人向___仲裁委員會申請仲裁。___仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。

申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：

一、解除200___年___月____日簽訂的《購銷合同》。

二、被申請人退還未售出的“_____牌”白酒110件，由被申請人負責運送到申請人所在地的大川倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的`定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以結清。

四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔元人民幣，被申請人負擔2000元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除。扣除后的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_____牌”白酒的當日以現金方式支付。

五、本協議書自雙方當事人簽字之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

申請人：_____酒業有限責任公司

法定代理人：田_______________

被申請人：______

_有限責任公司法定代表人：周_______________

_____年_______月_______日

勞動仲裁調解協議的范本篇10

申請人(甲方)：___________________________________________。

被申請人(乙方)：_________________________________________。

本案當事人自愿將_______________________糾紛，申請_____________勞動爭議調解委員會調解，經審查，該案符合勞動爭議調解委員會受理條件。在調解員___________________主持調解下，雙方達成本協議。基本案情：

__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________。

協議內容：

1.______________________________________________________________ ;

2.______________________________________________________________ ;

3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。

本調解協議由雙方當事人簽字或者蓋章，經調解員簽字并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。

本協議一式_____份，由雙方當事人各持一份，本調解委員會保留一份，具有同等效力。

申請人：(簽字或蓋章)___________________

被申請人：(簽字或蓋章)___________________

調解員：(簽字)_________________、_____________________

勞動爭議調解委員會：(蓋章)

簽訂日期：____年___月__日 ____年___月__日