調解協議書的樣板精選15篇（全文）

協議的簽訂可以促進各方之間的合作，增強互信和信任關系，推動合作向更深層次發展。接下來給大家分享調解協議書的樣板，希望對大家寫調解協議書的樣板有所幫助。

調解協議書的樣板篇1

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠操作工。

被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由___承擔所有的醫療費用;

2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元;

3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現金_萬_仟元。2)在____年__月__日前,由___為___付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

調解協議書的樣板篇2

甲方：

乙方：

大河鎮大水昝煤礦

案由：20__年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作??鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;

四、補償款分兩次付清，20__年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據??;

五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;

六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

甲方：

乙方：

日期：

調解協議書的樣板篇3

原告方：___________________________________

被告方：_____________汽車運輸有限責任公司

原告______________________訴被告陜縣汽車運輸有限責任公司損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金______________________元、原告__________生活費______________________元、原告___________生活費______________________元、原告__________生活費______________________元、喪葬費______________________元、誤工費______________________元、交通費______________________元、住宿費______________________元和貨物運費損失______________________元。上述費用共計為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。

二、上述損害賠償費人民幣______________________整（小寫：______________________元）由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣______________________整（小寫：______________________元）支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方（簽字）：______________________

代理人（簽字）：____________________

乙方（蓋章）：______________________

代理人（簽字）：____________________

調解協議書的樣板篇4

立協議人：

____建筑工程公司(下稱甲方)

____百貨公司(下稱乙方)

____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于___年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于___年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20__年3月 0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計　算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，A公司(公章)　乙方：_ _百貨公司(公章)

法定代表人：_ _ _(章)　　　　　法定代表人：_ _ _(章)

20__年__月__日

調解協議書的樣板篇5

甲方(醫療機構)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協議地點________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

調解協議書的樣板篇6

甲方：__X縣百貨公司；

法定代表人：__X，系該公司董事長。

乙方：城關鎮__X村民委員會；

法定代表人：__X，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過城關鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。

四、甲方今后在__縣百貨公司現狀占地范圍內（以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準）重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。

甲方：

乙方：

協調單位簽字：

二○○X年十二月六日

調解協議書的樣板篇7

甲方：ｘｘｘ百貨公司；

法定代表人：ｘｘｘ，系該公司董事長。

乙方：ｘｘ鎮ｘｘｘ村民委員會；

法定代表人：ｘｘｘ，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣局、ｘｘ鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方__縣商貿辦所占土地四至范圍以ｘｘ縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為ｘｘ縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣ｘｘｘｘｘ萬元整(￥ｘｘｘｘｘｘ元)。

四、甲方今后在ｘｘ縣百貨公司現狀占地范圍內(以ｘｘ縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。

甲方：ｘｘｘｘ百貨公司乙方：ｘｘｘ

協調單位簽字：ｘｘｘ

20ｘｘ年十二月六日

調解協議書的樣板篇8

甲方：

乙方：

__建筑工程公司__百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于__年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于__年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院__法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于__年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于__年12月30日前，付款43209.26iG;于20__年__月__日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：

乙方：

日期：

調解協議書的樣板篇9

甲方：醫院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經過調解，醫院、患者雙方就該自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

年月日

醫院

調解協議書的樣板篇10

離婚協議公證的程序、流程

在辦理離婚協議公證時，夫妻雙方當事人必須本人親自到場，不能委托他人代理，具體的程序是：

1、審查當事人的身份及行為能力、意思表示。

2、審查離婚雙方當事人的基本情況及協議內容

(1)詢問離婚雙方當事人是否自愿離婚，夫妻感情是否確已破裂

(2)審查當事人的婚姻狀況，未成年子女是否作了妥善安排

(3)宣傳法律，詢問雙方當事人對共同財產的處理意見

(4)詢問雙方當事人對債權債務的處理意見

(5)詢問雙方當事人對探視權的約定

3、出具離婚協議的公證書

一、什么是離婚協議書公證

離婚協議是指夫妻雙方解除婚姻時，以協議的形式對家庭財產進行分割、處分及明確債權、債務的享有和承擔，有子女的夫妻對子女的撫養費的支付等事宜所做的約定。離婚協議公證是指公證機關依法證明當事人之間簽訂《離婚協議》的真實性、合法性的活動，這是一種雙方法律行為公證。

二、離婚協議如何公證及離婚協議書公證需要的材料

申辦離婚公證，當事人應提交以下證件和材料：

1、申請人的身份證明、戶口本;

2、離婚證書或民事調解書、判決書(判決離婚的還應提交原法院出具的該判決書已生效的裁定證明);

3、戶籍地婚姻登記機關出具的離婚后未再婚證明原件。

4、委托親屬代為辦理的`，提供親屬關系證明和代理人身份證。

5、委托他人辦理的，提供有效的委托書和代理人身份證。

6、申請人遺失離婚證的，應提供婚姻登記機關出具的《解除婚姻關系證明書》。離婚公證只能根據根據離婚證書、民事調解書、判決書、裁定書證明當事人在何年何月何日離婚，并不能證明當事人現在是否再婚。當事人還可以申請公證處對其未再婚的聲明進行公證。

7、如果為解放前離婚的，須提供本人工作單位或戶口所在地的街道辦事處出具的解除婚姻關系證明。證明應當詳列離婚雙方的姓名、性別、出生時間、離婚時間、離婚地點。

三、離婚協議需要公證和生效時間

1、選擇性

離婚協議可以公證也可以不公正，因為離婚協議是夫妻雙方在民政部門辦理完離婚登記手續之后才生效，所以即便是離婚協議已公證了，但雙方沒有辦理離婚手續，離婚協議也不能生效。這樣看來離婚協議書公證的意義不是很大，沒有太多必要性。

2、必要性

如果當事人為了保險起見也可以選擇將離婚協議公證。以上就是關于離婚協議書公證的有關內容，如果您覺得離婚協議書公證心里會踏實些，那您就按照上面介紹的程序進行離婚協議書公證;如果您覺得離婚證已拿到手，離婚協議書也已經在民政局備案，沒有必要花那份公證費，那不用去公證處辦理離婚協議書公證。

調解協議書的樣板篇11

甲方：____________

乙方:_____________

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方于年月日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

調解協議書的樣板篇12

申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

被申請人________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

被申請人姓名________性別____出生年月日________民族________職業____住址___________身份證號碼____________聯系方式________________

糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____的________位于________________，與被申請人________的________________________相鄰。

被申請人________影響申請人的________________，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________。

本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

1、被申請人____于本協議簽訂后的____日內________________________________。

2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________元。于________________付清。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協議簽訂后30日內向__縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協議一式____份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）___________

_____年____月____日_____年____月____日

調解員（簽名）_________記錄人（簽名）________

人民調解委員會（蓋章）

____年____月____日

調解協議書的樣板篇13

甲方： ________醫院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授權代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

調解協議書的樣板篇14

甲方：

代理人：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乙方于年月為甲方提供勞動。

年月日，乙方在工作時不慎受傷。

乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付伍仟元。

為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議和《工傷保險條例》的.相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計人民幣肆萬壹仟元整(￥41000.00);扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款叁萬陸仟元整(￥36000.00)。

甲方于本協議簽定之日當場一次付清。

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權力。

關于本次工傷賠償及勞動關系解除事宜全部解決完畢，以后互不干擾。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系產生及解除所產生的其他各項權力。

五、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。

本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

本協議一式叁份，雙方各持一份，見證人一份。

甲方：

代理人：

身份證號：

乙方：

身份證號：

見證人：

身份證號：

調解協議書的樣板篇15

甲方：

乙方：

鑒于患者曾于20__年__月__日至20__年月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

__市200年度職工平均工資：__元。

__市200年度城鎮居民平均生活費：__元。

__市城鎮居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：