電子版調解協議（16篇通用）

協議規定了各方的行為準則和標準，可以約束他們在協議范圍內的行為，以確保各方能夠遵守協議中的條款和約定。好的電子版調解協議要怎么寫？小編給大家帶來電子版調解協議，供大家參考。

電子版調解協議篇1

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠操作工。

被申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，__×在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。__×拒絕為其支付醫療費用。__×在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1）由__×承擔所有的醫療費用；

2）__×一次性補償__×誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元；

3）__×與__×即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由__×一次性支付給申請人__×現金×萬×仟元。2）在____年__月__日前，由__×為__×付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）、

調解員（簽名）

年月日（人民調解委員會印）

電子版調解協議篇2

甲方：

乙方：

甲方與乙方為_________________糾紛一案，經___________人民法院（__）__民一初字第__X號民事判決，判決生效后，雙方自愿協商，達成和解協議，共同信守，決不反悔。

一、__市__區人民法院（__）__民一初字第X號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經濟損失__元，并承擔案件受理費__元，訴訟保全費__元，合計__X元。現乙方一次性支付給甲方__X元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。

三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。

四、本協議書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報__X人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

電子版調解協議篇3

甲方：江西某企業集團有限公司

乙方：陳某

身份證號：

乙方父親：陳某某

身份證號：x

乙方母親：王某某身份證號：

乙方于__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：乙方：(蓋章)(簽名)簽訂日期：__年8月14日

電子版調解協議篇4

甲方：

乙方：

依照《勞動法》、《法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議：

一、甲乙雙方協商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關系。

二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的`勞動爭議和事宜。

四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：乙方（簽名）：

代表簽字：

年月日

民事糾紛和解協議書范本（3）

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就X年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方于X年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

二、甲方于X年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%；

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

丙方：

丁方：

見證人（簽字）

簽約日期：年月日

簽約地點：

電子版調解協議篇5

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協議書)而發生爭議。現雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項(可選擇)：

1、經調解達成和解協議后，雙方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

代表(簽字)：代表(簽字)：

二00年月日

調解確認函(格式)

(適用于雙方沒有調解協議的情況)

惠州商事調解中心：

我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協議書)而發生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：

一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。

二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。

現我方：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

被申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

二OO年月日

調解確認函(格式)

(適用于雙方沒有調解協議的情況)

惠州商事調解中心：

我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協議書)而發生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》。現我方：

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

年月日

電子版調解協議篇6

甲方：

乙方：

甲方在興隆街紙廠與乙方債務糾紛，發生口角爭執，將乙方打傷，經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣貳萬伍仟元整(25000元)。

二、就此事調解后，乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權利。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再發生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：乙方簽字：

年月日年月日

電子版調解協議篇7

根據《最高人民法院關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》第四、第五條的規定，具備以下條件的調解協議有效：

（一）當事人具有完全民事行為能力；

（二）意思表示真實；

（三）不違反法律、行政法規的強制性規定或者社會公共利益。

一、有下列情形之一的，調解協議無效：

（一）損害國家、集體或者第三人利益；

（二）以合法形式掩蓋非法目的；

（三）損害社會公共利益；

（四）違反法律、行政法規的強制性規定。

二、人民調解委員會強迫調解的，調解協議無效。

下列調解協議，當事人一方有權請求人民法院變更或者撤銷：

（一）因重大誤解訂立的；

（二）在訂立調解協議時顯失公平的；

一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的.調解協議，受損害方有權請求人民法院變更或者撤銷。

當事人請求變更的，人民法院不得撤銷。

有下列情形之一的，撤銷權消滅：

（一）具有撤銷權的當事人自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內沒有行使撤銷權；

（二）具有撤銷權的當事人知道撤銷事由后明確表示或者以自己的行為放棄撤銷權。

調解書和只記入筆錄的調解協議生效后，可以產生四大法律后果：

1.結束訴訟程序。

2.確認當事人之間的權利義務關系。

3.不得以同一訴訟標的、同一的事實和理由再行起訴。

4.不得對調解協議提出上訴。

調解協議書的生效時間：

1.調解書必須送達雙方當事人簽收。

2.調解書必須經雙方當事人簽收后才能生效。

電子版調解協議篇8

甲方：

委托代理人：

乙方：

__年__月__日，甲方______在______市______________發生交通事故后死亡，交警懷疑此事可能與乙方有關系，但尚未定論。另外，甲方______平時喜歡喝酒，出事故之前給家里說過，因找不到合適工作心情不好，甲方覺得事故發生也可能與______本人有關。

基于以上兩點，經甲乙雙方協商達成如下協議：

1、乙方考慮到甲方年事已高，且家庭困難，出于善意愿意一次性提供人民幣______萬元的困難幫助款，如事后交管部門確定此交通事故與自己有關，則該困難幫助款轉化為全部應賠償款項。

甲方同意接受該困難幫助款，不論日后發生何種情況，甲方不再向乙方另行索賠。

該困難幫助款分兩次給付，在本協議簽字時給______萬元，離開______市時給剩余的款項。

2、該幫助款包括醫療費、搶救費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等等各種費用。

3、在乙方支付上述幫助款后，甲方保證今后絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償等等費用，后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

4、在甲方收到上述幫助款后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

5、在甲方收到上述幫助款后，保證不再以任何理由、任何借口向乙方主張權利，不再追究乙方的一切責任。甲方希望司法機關對乙方從輕、減輕處理，不要追求乙方的一切責任。

6、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表現，雙方簽字之日為本協議生效之時。

7、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

8、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

委托代理人：

乙方：

交管部門：

簽字時間：

電子版調解協議篇9

甲方：

乙方：

代表人： 身份證號:

丙方 : 身份證號:

丁方 ： 身份證號：

甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：

1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。

甲方(蓋章)： 乙方：

法定代表人： 代表人：

年 月 日 年 月 日

丙方： 丁方：

年 月 日 年 月 日

電子版調解協議篇10

甲方(醫療機構)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協議地點________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

電子版調解協議篇11

甲方：x有限公司

乙方：x有限公司

甲乙雙方經友好協商，就甲方與乙方糾紛一案，雙方自愿達成如下協議：

甲乙雙方因萬申請仲裁一案，由乙方支付給甲方x元，雙方即達成調解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔x元，由乙方承擔x元。支付方式：

一、乙方應于__年x月x日前向甲方提交材料。甲方應于__年x月x日前就乙方提供的材料按相關法律法規完善手續，乙方在甲方完善手續后立即支付給甲方x元。

如乙方未按時提供相關x材料給甲方，則乙方應于__年x月x日前支付給甲方x元。

二、甲方同意隨時按相關法律法規的規定為乙方完善應由甲方負責的手續。

三、乙方于__年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；

三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據本協議內容制作調解書，調解書不寫明仲裁事實和1理由；

四、本調解協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，重慶仲裁委員會存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。償金后反悔的，應當承擔不利后果。

電子版調解協議篇12

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠操作工。

被申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，__×在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。__×拒絕為其支付醫療費用。__×在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1）由__×承擔所有的醫療費用；

2）__×一次性補償__×誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元；

3）__×與__×即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由__×一次性支付給申請人__×現金×萬×仟元。2）在____年__月__日前，由__×為__×付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）、

調解員（簽名）

年月日（人民調解委員會印）

電子版調解協議篇13

甲方：

乙方：

根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。

一、因甲方的j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。

二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。

三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。

四、甲方應于本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

年月日

電子版調解協議篇14

離婚協議公證的程序、流程

在辦理離婚協議公證時，夫妻雙方當事人必須本人親自到場，不能委托他人代理，具體的程序是：

1、審查當事人的身份及行為能力、意思表示。

2、審查離婚雙方當事人的基本情況及協議內容

(1)詢問離婚雙方當事人是否自愿離婚，夫妻感情是否確已破裂

(2)審查當事人的婚姻狀況，未成年子女是否作了妥善安排

(3)宣傳法律，詢問雙方當事人對共同財產的處理意見

(4)詢問雙方當事人對債權債務的處理意見

(5)詢問雙方當事人對探視權的約定

3、出具離婚協議的公證書

一、什么是離婚協議書公證

離婚協議是指夫妻雙方解除婚姻時，以協議的形式對家庭財產進行分割、處分及明確債權、債務的享有和承擔，有子女的夫妻對子女的撫養費的支付等事宜所做的約定。離婚協議公證是指公證機關依法證明當事人之間簽訂《離婚協議》的真實性、合法性的活動，這是一種雙方法律行為公證。

二、離婚協議如何公證及離婚協議書公證需要的材料

申辦離婚公證，當事人應提交以下證件和材料：

1、申請人的身份證明、戶口本;

2、離婚證書或民事調解書、判決書(判決離婚的還應提交原法院出具的該判決書已生效的裁定證明);

3、戶籍地婚姻登記機關出具的離婚后未再婚證明原件。

4、委托親屬代為辦理的`，提供親屬關系證明和代理人身份證。

5、委托他人辦理的，提供有效的委托書和代理人身份證。

6、申請人遺失離婚證的，應提供婚姻登記機關出具的《解除婚姻關系證明書》。離婚公證只能根據根據離婚證書、民事調解書、判決書、裁定書證明當事人在何年何月何日離婚，并不能證明當事人現在是否再婚。當事人還可以申請公證處對其未再婚的聲明進行公證。

7、如果為解放前離婚的，須提供本人工作單位或戶口所在地的街道辦事處出具的解除婚姻關系證明。證明應當詳列離婚雙方的姓名、性別、出生時間、離婚時間、離婚地點。

三、離婚協議需要公證和生效時間

1、選擇性

離婚協議可以公證也可以不公正，因為離婚協議是夫妻雙方在民政部門辦理完離婚登記手續之后才生效，所以即便是離婚協議已公證了，但雙方沒有辦理離婚手續，離婚協議也不能生效。這樣看來離婚協議書公證的意義不是很大，沒有太多必要性。

2、必要性

如果當事人為了保險起見也可以選擇將離婚協議公證。以上就是關于離婚協議書公證的有關內容，如果您覺得離婚協議書公證心里會踏實些，那您就按照上面介紹的程序進行離婚協議書公證;如果您覺得離婚證已拿到手，離婚協議書也已經在民政局備案，沒有必要花那份公證費，那不用去公證處辦理離婚協議書公證。

電子版調解協議篇15

合同編號：

甲方：__X（賠償人姓名）

乙方：__X（受償人姓名）

甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

一、就此事，甲向乙賠償人民幣______元（大寫），其中包括：

醫療費：____元，誤工費：____元，護理費：____元，住院伙食補助費：__X元，交通費：__X元，傷殘賠償金：____X元，被扶養人生活費：____X元，后續治療費：____元。

二、以上賠償，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方（簽字）乙方（簽字）

________年____月____日

電子版調解協議篇16

甲方：____________

乙方:_____________

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方于年月日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日