民事雙方調(diào)解協(xié)議書通用14篇

協(xié)議書有廣義和狹義之分。廣義的協(xié)議書是指社會(huì)集團(tuán)或個(gè)人處理各種社會(huì)關(guān)系、事務(wù)時(shí)常用的“契約”類文書，包括合同、議定書、條約、公約、聯(lián)合宣言、聯(lián)合聲明、條據(jù)等。以下是小編為大家收集的民事雙方調(diào)解協(xié)議書，希望對(duì)大家有所幫助。

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇1）

甲方：

年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________；

乙方：

年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________；

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女___由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)_________元整。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付，支付時(shí)間不遲于_________月_________日。

3、乙方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠_________元整債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)_________元整。

5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補(bǔ)償乙方_________元整。

6、甲、乙雙方位于__________的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個(gè)月之內(nèi)出售，出售后_________日內(nèi)甲方支付給乙方_________元整。

7、本協(xié)議第4項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)約定的款項(xiàng)在甲方售房后_________日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。

8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用_________元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方：________

乙方：________

_________年_________日_________日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇2）

甲方：

乙方：

為了切實(shí)保障債權(quán)人的利益，給債務(wù)人____商貿(mào)公司重振的機(jī)會(huì)，共謀發(fā)展。甲乙雙方經(jīng)過反復(fù)協(xié)商，就____商貿(mào)公司整頓和解的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

1、____商貿(mào)公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務(wù)的主要來源。另外，還包括近期從其債務(wù)人處追討來的欠款。

2、清償債務(wù)的辦法。每季度____商貿(mào)公司與債權(quán)人會(huì)議結(jié)算一次，清償?shù)膫钣蓚鶛?quán)人會(huì)議按比例分配給債權(quán)人。

3、清償債務(wù)的期限。近兩年內(nèi)必須償還債權(quán)總額的旦____%，剩余款項(xiàng)必須在三年內(nèi)還清。

4、關(guān)于債務(wù)的減免數(shù)額。全體債權(quán)人一致同意免除債款利息部分。

5、在整個(gè)整頓期間，債務(wù)人將接受債權(quán)人會(huì)議的監(jiān)督。____商貿(mào)公司一切重大經(jīng)營(yíng)決策的變化必須征求債權(quán)人會(huì)議的意見，并按月呈報(bào)企業(yè)財(cái)務(wù)狀況的有關(guān)會(huì)計(jì)報(bào)表，不得有任何損害債權(quán)人利益的行為發(fā)生。

以上各項(xiàng)經(jīng)人民法院許可生效后，對(duì)債權(quán)人、債務(wù)人均有約束力。和解協(xié)議對(duì)該協(xié)議產(chǎn)生法律效力以后形成的債權(quán)人不發(fā)生效力。

甲方：

乙方：

______年______月_____日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇3）

甲方：________醫(yī)院

乙方：___________

鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市____年度職工平均工資：____元。

____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方（蓋章）：_______________

乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________

乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________

地址：___________________________

電話：_______________________

電話：___________________________

傳真：_______________________

傳真：___________________________

日期：______年______月_____日

日期：_______年_______月_______日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇4）

甲方：

乙方：

甲乙雙方協(xié)商一致后，甲乙雙方就現(xiàn)在的合同達(dá)成一致，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

1、甲方愿意支付乙方父母一次性賠償費(fèi)_____元整。

2、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理。`方式和后果不再與甲方有關(guān)。

3、甲方履行賠償義務(wù)后，處理結(jié)束，乙方保證不再以任何形式或理由向甲方提出其他賠償要求。

4、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方不再有權(quán)利義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式或理由向?qū)W校提出任何其他賠償要求。

5、本協(xié)議是雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方的真實(shí)意圖。

6、甲乙雙方已全文閱讀并理解本協(xié)議的內(nèi)容。甲乙雙方了解違反本協(xié)議的后果，甲乙雙方對(duì)本協(xié)議的處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終止處理協(xié)議。本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證人各執(zhí)一份。雙方簽字生效后，甲乙雙方應(yīng)以此為依據(jù)，充分認(rèn)真履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方：

乙方：

____年____月____日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇5）

申請(qǐng)人：___________

委托代理人：___________

被申請(qǐng)人：___________

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：___________

委托代理人：___________

申請(qǐng)人___________與被申請(qǐng)人___________因___________引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人于___________年___________月___________日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng)，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、____________________________________________

二、____________________________________________

三、____________________________________________

申請(qǐng)人：___________

被申請(qǐng)人：___________

調(diào)解委員會(huì)主任：___________

調(diào)解員：___________

調(diào)解員：___________

本件與原件核對(duì)無異

___________年___________月___________日

書記員：___________

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇6）

甲方（公司）：

乙方（員工）：

茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于_____之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整；乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并且向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或經(jīng)其特別授權(quán)的`代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方（或特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：

______年______月_____日

乙方：

______年______月_____日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇7）

甲方：

身份證號(hào)碼：

乙方：

身份證號(hào)碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就__________賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿意支付乙方家長(zhǎng)一次性賠償費(fèi)用_____元整。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）

______年______月_____日

乙方：（簽字）

______年______月_____日

見證方：（簽字）

______年______月_____日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇8）

申請(qǐng)執(zhí)行人：(下稱甲方)_____，性別____，民族_____，職業(yè)___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________

被執(zhí)行人：(下稱乙方)_____，性別____，民族_____，職業(yè)___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________

甲方與乙方為_________________糾紛一案，經(jīng)___________人民法院(____)____民一初字第______號(hào)民事判決，判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議，共同信守，決不反悔。

一、____市____區(qū)人民法院(____)____民一初字第__號(hào)民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經(jīng)濟(jì)損失____元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)____元，訴訟保全費(fèi)____元，合計(jì)______元。現(xiàn)乙方一次性支付給甲方______元即案結(jié)事了，其他費(fèi)用均由甲方負(fù)責(zé)，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。

二、上述款項(xiàng)在簽訂本協(xié)議書時(shí)當(dāng)場(chǎng)付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。

三、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字確認(rèn)從簽定之日起生效。

四、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)______人民法院終結(jié)本案執(zhí)行程序一份，內(nèi)容相同，具有同等效力。

甲方：_____

乙方：_____

_____年____月____日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇9）

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

__年__月__日，被申請(qǐng)人與公司簽訂購(gòu)房合同，購(gòu)得住宅房屋一處。該房屋建設(shè)手續(xù)齊全、允許買賣并已交付給被申請(qǐng)人，但尚未辦理房權(quán)證。該房屋位于_______。

因該房屋及相關(guān)合同權(quán)利轉(zhuǎn)讓問題，經(jīng)調(diào)解雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一、被申請(qǐng)人同意將位于青島市黃島區(qū)路號(hào)的房屋及相關(guān)合同權(quán)利轉(zhuǎn)讓給申請(qǐng)人；

被申請(qǐng)人于__年__月__日前向申請(qǐng)人交付房屋；并將房屋及合同權(quán)利轉(zhuǎn)讓事實(shí)通知公司(單位)，被申請(qǐng)人對(duì)公司(單位)履行房屋相關(guān)合同義務(wù)提供擔(dān)保；

二、轉(zhuǎn)讓價(jià)格__萬元；本協(xié)議簽訂時(shí)付__元，__年__月__日前付清剩余價(jià)款。

三、本協(xié)議經(jīng)仲裁裁決確認(rèn)后，申請(qǐng)人可單方持仲裁裁決書到不動(dòng)產(chǎn)登記機(jī)構(gòu)辦理不動(dòng)產(chǎn)登記手續(xù)。需要配合時(shí)，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)無償配合協(xié)助。

四、各方一致同意將本協(xié)議涉案糾紛提請(qǐng)青島仲裁委員會(huì)按照其仲裁規(guī)則仲裁。被申請(qǐng)人自愿放棄答辯期，各方自愿放棄組庭期限。各方當(dāng)事人共同約定本案仲裁庭由一名仲裁員組成并共同選定吳紹山為仲裁員，各方一致請(qǐng)求仲裁不開庭審理，由仲裁庭根據(jù)本協(xié)議制作裁決書，在裁決書中不載明爭(zhēng)議事實(shí)與裁決理由，只載明仲裁請(qǐng)求、協(xié)議書內(nèi)容和裁決結(jié)果。本案仲裁費(fèi)由申請(qǐng)人承擔(dān)。

申請(qǐng)人(簽字或蓋章)：

被申請(qǐng)人(簽字或蓋章)：

調(diào)解員(簽字)

__年__月__日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇10）

甲方：

乙方：

__年__月__日，因?yàn)開______在浙江小商品市場(chǎng)發(fā)生糾紛，經(jīng)商場(chǎng)王總友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責(zé)任；甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方；甲乙雙方各自負(fù)責(zé)自己的醫(yī)療及其他一切費(fèi)用。

二、被_______用拐杖打傷鼻梁骨的_______的醫(yī)療費(fèi)用由_______負(fù)責(zé)1000元，_______負(fù)責(zé)1000元，_______收到錢后不得再追究_______的一切責(zé)任。

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，見證人一份，四份法律效力相同。

甲方：

乙方：

見證人：

日期：__年__月__日

日期：__年__月__日

日期：__年__月__日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇11）

甲方代表：_______

性別____

出生年月________

民族_______

職業(yè)____

住址_______________

身份證號(hào)______________

聯(lián)系電話：________________

乙方________

性別：_______

出生年月________

民族_______

職業(yè)____

住址________________

身份證號(hào)_____________

聯(lián)系電話：________________

糾紛簡(jiǎn)要情況：

____________________________________

經(jīng)雙方當(dāng)事人申請(qǐng)，________鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對(duì)此糾紛進(jìn)行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

____________________________

本協(xié)議一式____份，雙方當(dāng)事人、_______及____鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

當(dāng)事人簽名：________（蓋章）

當(dāng)事人簽名：________（蓋章）

調(diào)解員簽名：________

在場(chǎng)人簽名：________

矛盾糾紛調(diào)處中心

____年____月____日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇12）

甲方：________

乙方：________

身份證號(hào)：________________

乙方兒子：________

身份證號(hào)：________

乙方兒媳：________

身份證號(hào)：________

乙方于________年________月________日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“右側(cè)股骨下段骨折”。

雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。

為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于________年________月________日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶：________________。

該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護(hù)理費(fèi)用、

③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、

④一次性傷殘補(bǔ)助金、

⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、

⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、

⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、

⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、

⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時(shí)退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：

①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金

②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效

八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方：(簽名)________________

乙方：(簽名)________________

滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)：(蓋章)________________ (簽名)

巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)：(蓋章)________________ (簽名)

簽訂日期：________年________月________日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇13）

甲方：_______________醫(yī)院

乙方：_______________

患者基本情況：_____________，經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：_______________本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___年___月___日

民事雙方調(diào)解協(xié)議書（精選篇14）

甲方：_______________(醫(yī)院)

乙方：_________(患方)

患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結(jié)果：_______。乙方認(rèn)為____________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_________________。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)___________元。

三、賠償款給付時(shí)間：__________年__月__日

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵_______元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：____________

乙方：______________

見證律師(或公證)：

_______________年______月______日