正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本10篇

工傷范圍是工傷認定的前提，一般由法律直接規(guī)定。當認定為是工傷的時候可以申請賠償，那么工傷賠償協(xié)議書該怎么擬定呢？下面是小編為大家精心收集整理的正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本，希望對大家有所幫助。

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇1）

甲方：____________

乙方：____________

丙方：____________

丁方：____________

年點左右，乙方工人（即丁方）在工地不慎摔傷大腿骨，經送住院治療已經痊愈，現(xiàn)丁方申請回家治療并要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意并與丁方協(xié)商達成以下協(xié)議：

一、丁方自愿不申報工傷認定及勞動能力等級鑒定。

二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關系。

三、丁方住院期間的醫(yī)療費（住院期間：_____）共_____元由甲方全額負責。

四、甲方一次性支付元（元）人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。

五、丁方在本項目的工作期間，應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。

六、本協(xié)議經四方簽章，丁方領款后生效。協(xié)議簽章后丁方與甲、乙、丙方的一切關系全部解除，以后因原傷處引起的一切后果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。

七、本協(xié)議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執(zhí)一份，其同等法律效力。

甲方簽章：____________乙方簽章：____________丙方簽章：____________丁方簽章：____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇2）

甲方：____________

乙方：____________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容：

一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘．由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣80000元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲方為乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠接受為準。

三、乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

四、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇3）

甲方(用人單位)：_________有限公司

乙方(勞動者)：____________

甲、乙雙方就乙方在_____年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：

一、受傷事實確認：_____年_____月_____日乙方在甲方生產場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處：

1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響。

2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活。

3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力。

4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響。

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協(xié)商一致，依據(jù)：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內容。

1、(一)醫(yī)療費(1)法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。(2)包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%__2100)1785補助期限25個月=44625元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________=__________。

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；

第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日

第四、計算標準月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇；

四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇4）

甲方(單位)：____________有限公司地址：________________

法定代表人：________

乙方(工人)：________身份證號：____________

乙方于20____年____月____日在甲方_________車間發(fā)生__________的工傷事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。

2、付款期限：甲方應在20____年____月____日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的.事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________乙方簽字：________

____年____月____日____年____月____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇5）

甲方：________

乙方：________

乙方于_____年_____月_____日發(fā)生工傷事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費元；其他費用元，共計________元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任

何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：________乙方：________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇6）

甲方：_____

乙方：_____

鑒于甲方于_____年_____月_____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣________元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣________；_____年_____月_____日前付人民幣________；余款人民幣于_____年_____月_____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：_____。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利；

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方：_________乙方：_________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇7）

甲方：_________

乙方：_________

甲方于_____年_____月_____日年上午在乙方處工作時受傷，傷及右手手指，受傷后在__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療終結。經甲、乙雙方平等協(xié)商，雙方在自愿、平等的基礎上就賠償問題達成如下協(xié)議：

一、乙方已經支付甲方_____年_____月、_____年_____月份工資五千元，另于_____年春節(jié)前已支付甲方賠償金三萬五千元，并且甲方的醫(yī)療費用已經由乙方實際支付。現(xiàn)乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性__補助金、一次性__補助金、一次性__補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、交通費等乙方的全部損失。

二、本協(xié)議簽訂后，乙方按照本協(xié)議第一款的約定支付甲方現(xiàn)金六萬元整，甲方收到該賠償金六萬元之后，甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢，甲方與乙方的勞動關系解除，甲方在本協(xié)議簽字后不得再以任何理由要求乙方支付任何費用。

三、本協(xié)議經雙方平等協(xié)商、自愿簽訂，甲、乙雙方均認可本協(xié)議不存在重大誤解、顯失公平的情形，雙方的簽字或蓋章行為表示對協(xié)議內容的完全認同。

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

甲方：_________乙方：_________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇8）

甲方：____________乙方：____________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市__________人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協(xié)議自簽訂時生效。

甲方(簽字)：____________乙方(簽字按手模)：____________

______年______月______日______年______月______日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇9）

茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生__年__月__日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動合同關系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。

年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動合同關系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議前，甲方已經承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。

第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權拒絕支付。

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關部門備案一份。

用人單位(甲方)：______勞動者(乙方)：(簽字)______

______年______月______日______年______月______日

正規(guī)工傷賠償協(xié)議書樣本（篇10）

甲方：______________

乙方：______________

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：

第一條雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。

第二條甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元；____元已于___年___月___日給付，剩余款項在____年度分三次給付。

第三條乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜。

第四條本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系。

第五條本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利。

第六條乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利。

第七條乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

第八條本協(xié)議一式_____份，雙方各持_____份。

第九條本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_____________乙方：_____________

_____年____月____日_____年____月____日