私了賠償協議書范本（精選6篇）

在現實社會中，需要使用協議書的場合越來越多，簽訂協議書可解決或預防不必要的糾紛。大家知道協議書的格式嗎？以下是小編為大家收集的私了賠償協議書范本，希望對大家有所幫助。

私了賠償協議書范本（精選篇1）

甲方：__(賠償人姓名)

乙方：__(受償人姓名)

甲乙雙方就發生于__年__月__日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

一、就此事，甲向乙賠償人民幣__元(大寫)，其中包括：

醫療費：__元，誤工費：__元，護理費：__元，住院伙食補助費：__元，交通費：__元，傷殘賠償金：__元，被扶養人生活費：__元，后續治療費：__元。

二、以上賠償，定于__年__月__日前，由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

私了賠償協議書范本（精選篇2）

甲方： , 身份證號: ，

住址:

乙方： , 身份證號: ，

住址:

見證人： , 身份證號: ，

住址:

茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發生糾紛沖突，至乙方受傷，賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 (大寫： )，此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，見證人執一份，經雙方簽字及捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

九、本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

甲方簽字： 乙方簽字： 見證人簽字：

年 月 日

私了賠償協議書范本（精選篇3）

甲方：

乙方：

對于 年 月 日發生的，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經支付的. 元)。

二、剩余 元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成，在醫療補助金的基礎上由甲方補足。

三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

私了賠償協議書范本（精選篇4）

協議人：（以下簡稱甲方）

協議人：（以下簡稱乙方）

乙方于20__年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20__年03月19日，乙方在工作的北樓六層內裝修時，在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架，導致架體倒塌，架體壓迫身體（后來乙方敘述的），乙方當時沒有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺有問題，甲方在不知情的'情況下帶他到醫院檢查，在醫院也沒有查出任何問題，醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損，開了幾副藥物，后乙方擅自尋醫治療，過了數日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下，被動接受按事實事故處理，前后付乙方5000元治療費用，乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20__年06月21日，乙方共提供醫藥發票2000元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、乙方提出原提供5000元不計，由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整（11000.00元）；

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，（現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章）留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

甲方：乙方：公證方：___年__月__日___年___月___日___年___月__日

私了賠償協議書范本（精選篇5）

甲方(用人單位)：

乙方(工人)：，男，歲，身份證號：

乙方于年月日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的.醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：乙方簽字：

日期：日期：

私了賠償協議書范本（精選篇6）

甲方：________ 身份證號：____________

乙方：________ 身份證號：____________

20____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等20__元)。

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的.真實性。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：________

乙方簽字(手印)：________

協議地點：________________

協議時間：____年____月____日