醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（優(yōu)秀范文15篇）

協(xié)議的簽訂可以增強各方之間的信任和合作意愿，有利于長期合作和穩(wěn)定關(guān)系的建立。接下來給大家分享醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板，希望對大家寫醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板有所幫助。

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇1

甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：元;

2、誤工費：元;

3、住院伙食補助費：元;

4、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：元;

6、殘疾用具費：元;

7、喪葬費：元;

8、被撫養(yǎng)人生活費：元;

9、交通費：元;

10、住宿費：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：元(不超過2人)

合計：元

五、賠償款給付時間：

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇2

甲方：

乙方：

身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

第

一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第

二、甲方給付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣元;

第

三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第

四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

第

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第

六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年____月____日

年____月____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇3

甲方：

乙方：身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣______元;

第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇4

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：

二、支付數(shù)額：合計：__元

三、付款時間：__年__月__日

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：20__年x月x日日期：20__年x月x日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇5

甲方：_______________（醫(yī)療機構(gòu)）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________

身份證號：______________________住院號：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結(jié)果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：__________________________

三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：__________元；

2、誤工費：__________元；

3、住院伙食補助費：__________元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

合計：__________元

五、賠償款給付時間：____________________

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________

見證人：___________日期：____________

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇6

甲方：_________________________________

乙方：___________________________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

第一條、患者基本情況：

姓名：______________住址：____________________________

身份證號：____________________________

電話：____________________________

第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

第七條違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____乙方：_____

日期：_____日期：_____

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇7

甲方：

乙方：

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：性別：女籍貫：____市____縣

住址：____市____區(qū)____鎮(zhèn)

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：______元；

2、誤工費：______元；

3、住院伙食補助費：______元；

4、陪護費：______元；

5、殘疾生活補助費：______元；

6、殘疾用具費：______元；

7、喪葬費：______元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：______元；

9、交通費：______元；

10、住宿費：______元；

11、精神損害撫慰金：______元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：______元（不超過2人）

合計：______元

五、償款給付時間：

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇8

甲方：___________

乙方：___________

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任

本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________________元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇9

甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：疾病診斷：治療結(jié)果：

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：元;

2、誤工費：元;

3、住院伙食補助費：元;

4、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：元;

6、殘疾用具費：元;

7、喪葬費：元;

8、被撫養(yǎng)人生活費：元;

9、交通費：元;

10、住宿費：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元(不超過2人)合計：元

五、償款給付時間：

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

甲方：________乙方：________

代理人：________代理人：________

日期：________日期：________

見證人：________

日期：________

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇10

甲方： 姓名、 住址、 身份信息；

乙方： 姓名、 住址、 身份信息；

甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等；共計人民幣萬元（大寫：元整）。

二、乙方指定___銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費用后，本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三、乙方收取賠償款項后，甲、乙雙方再無任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

四、乙方收取賠償款項后，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、簽本協(xié)議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

日期：日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇11

甲方：

乙方（或患者近親屬）：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金__元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

20__年x月x日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇12

甲方： 姓名、 住址、 身份信息;

乙方： 姓名、 住址、 身份信息;

甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣 萬元(大寫： 元整)。

二、乙方指定___銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費用后，本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三、乙方收取賠償款項后，甲、乙雙方再無任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

四、乙方收取賠償款項后，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、簽本協(xié)議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

日期：日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇13

轉(zhuǎn)讓方(甲方)___________身份證號碼：________________

頂讓方(乙方)___________身份證號碼：________________

甲、乙、方經(jīng)友好協(xié)商，就店鋪轉(zhuǎn)讓事宜達成以下協(xié)議：

一、甲方同意甲方將自己位于___________街___________(路)___________號的店鋪原為___________轉(zhuǎn)讓給乙方使用，建筑面積為___________平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權(quán)利與義務(wù)。

二、甲方與房東已簽訂了租賃合同，租期到___________年___________月___________日止，年租金為___________元人民幣(大寫：_______________，租金為每年交付一次，并于約定日期5月1日交至房東。

三、店鋪轉(zhuǎn)讓給乙方后，乙方同意代替甲方向房東履行原有店鋪租賃合同中所規(guī)定的條款，并且每年定期交納租金及該合同所約定的應(yīng)由甲方交納的水電費及其他各項費用。

四、轉(zhuǎn)讓后店鋪現(xiàn)有的裝修、裝飾及其他所有設(shè)備、商品全部歸乙方所有。

五、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付轉(zhuǎn)讓費共計人民幣___________元，(大寫：___________)，上述費用已包括第三條所述的裝修、裝飾、設(shè)備及其他相關(guān)費用，此外甲方不得再向乙方索取任何其他費用。

六、甲方應(yīng)該協(xié)助乙方在三日內(nèi)辦理該店鋪的工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件的過戶手續(xù)，但相關(guān)費用由乙方負(fù)責(zé);乙方接手前該店鋪所有的一切債權(quán)、債務(wù)，商品欠款均由甲方負(fù)責(zé);接手后的一切經(jīng)營行為及產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)由乙方負(fù)責(zé)。

七、如乙方逾期交付轉(zhuǎn)讓金，除甲方交鋪日期相應(yīng)順延外，乙方應(yīng)每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓費的千分之一作為違約金，逾期30日的，甲方有權(quán)解除合同，并且乙方必須按照轉(zhuǎn)讓費的10%向甲方支付違約金。如果由于甲方原因?qū)е罗D(zhuǎn)讓中止，甲方同樣承擔(dān)違約責(zé)任，并向乙方支付轉(zhuǎn)讓費的10%作為違約金。

八、如因自然災(zāi)害等不可抗因素導(dǎo)致乙方經(jīng)營受損的與甲方無關(guān)，但遇政府規(guī)劃，國家征用拆遷店鋪，其有關(guān)補償歸乙方。未盡事宜經(jīng)協(xié)議可進行補充，且具有同等法律效用。

九、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份，自三方簽字之日起生效。

甲方簽字：________________日期：________________

乙方簽字：________________日期：________________甲方：__________________醫(yī)院

乙方：__________________

鑒于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

______________市_____________年度職工平均工資：______________元。

______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：______________元。

______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。

第二條賠償項目及計算方法：_____________________

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：____________________醫(yī)院乙方：_____________________

代表：_____________________代表：_____________________

日期：_____________________日期：_____________________

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇14

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就于20__年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等；共計人民幣______萬元（大寫：______元整）。

二、乙方指定___銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費用后，本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三、乙方收取賠償款項后，甲、乙雙方再無任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

四、乙方收取賠償款項后，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、簽本協(xié)議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：乙方（簽字）：

日期：日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板篇15

甲方：

醫(yī)院地址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

乙方：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。

甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、（簡述治療經(jīng)過）。

2、（患者的現(xiàn)狀）。

3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。

4、（醫(yī)療事故的原因）。

5、級醫(yī)學(xué)會鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級：。

6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。

7、賠償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。

8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。

9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：

（1）乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；

（2）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。

11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

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