醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文（模板11篇）

協(xié)議是兩個或多個方之間的協(xié)議，它可以規(guī)定各方的職責、權力和權益。好的醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文要怎么寫？小編給大家?guī)磲t(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文，供大家參考。

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇1

甲方：有限公司

法定代表人：

委托代理人：

乙方：___，女，族，身份證號碼：，系___的(親屬關系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理___死亡的相關善后事宜。

___，因于20__年8月24日在井下作業(yè)時發(fā)生瓦斯爆炸事故，經(jīng)搶救無效死亡。___于年月日出生，其原身份證號碼為：，其供養(yǎng)親屬情況如下：

父親：姓名年齡出生日期職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

母親：姓名年齡出生日期職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

子女：姓名年齡出生日期職業(yè)

家庭住址

身份證號碼

為妥善處理___死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣萬元。

二、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該萬元賠償款項在___的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證___的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：有限公司(蓋章)乙方：(捺印)

委托代理人：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇2

醫(yī)方當事人基本情況

醫(yī)方當事人單位名稱：_________________地址：______________

法定代表人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

委托代理人姓名：_________________職務：_________________電話：______________

二、申請調解的糾紛事實

三、申請調解的爭議要點及理由

四、申請調解的賠償金額

特申請_______________地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：_________________

申請日期：_________

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇3

甲方：______地址：__________法定代表人主要負責人：________委托代理人：______

乙方：_______性別：_____年齡：_____號：____________家庭住址：____________

委托代理人：________號：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，

充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇4

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

第一條根據(jù)權威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：   乙方簽字：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇5

土地界至糾紛調解協(xié)議書

甲方：_______________縣百貨公司;

法定代表人：____________，系該公司董事長。

乙方：_______________村民委員會;

法定代表人：____________，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣 局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調下，現(xiàn)達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協(xié)議的附件為__________縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣__________萬元整(￥__________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協(xié)調單位簽字：_______________

乙方：_______________

________年________月________日

甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣 局、城關鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調下，現(xiàn)達成如下協(xié)議：_______________

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協(xié)議的附件為__________縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000_______________元)。

四、甲方今后在__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：_______________

協(xié)調單位簽字：_______________乙方：_______________

__________年__________月__________日

以上就是對土地界至糾紛調解協(xié)議書要怎么寫的解釋，

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇6

甲方:醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:

地址:郵政編碼:

乙方:性別:年齡:聯(lián)系電話:

與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

于年月日至年月日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經(jīng)過)

2.(患者的現(xiàn)狀)

3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的&39;所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數(shù)額和給付方式:

甲方在調解書生效后十日內，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。

7.乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方委托代理人:身份證號:

乙方/乙方委托代理人:身份證號:

甲方身份證復印件粘貼處:

乙方身份證復印件粘貼處:

甲方:(蓋章)乙方簽字:(手印)

見證人:(簽字)

年月日

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇7

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

(略)

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：(略)

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方(或授權代理人)：__________

日期：__________日期：__________

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇8

甲方(醫(yī)療機構)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人(簽章)：________乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日_____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇9

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議

甲方（醫(yī)院）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：

乙方（患方）：

身份證號：

地址：

聯(lián)系電話：

患者基本情況

姓名：      。

性別：      。

年齡：      。

住址：      。

住院號：      。

患者      于   年   月   日在甲方住院,診斷為：

（1）      ；

（2）      。

住院   天，患者治療結果：死亡/傷殘/好轉/痊愈。

乙方認為      是甲方造成的。

甲方認為      。

經(jīng)過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣（大寫）      （￥   元）。

三、賠償款給付時間：   年   月   日。

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、      （死亡患者）存放于太平間的尸體必須于   年   月   日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金人民幣   元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報      衛(wèi)生局一份。

簽署時間：   年   月   日

甲方（簽字或蓋章）：

乙方（簽字或蓋章）：

=

年   月   日

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇10

甲方：_______________(醫(yī)院)

乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號：____________

患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結果：_______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計___________元。

三、賠償款給付時間：__________年__月__日

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。

甲方：____________乙方：______________見證律師(或公證)：_______________年______月______日

醫(yī)療糾紛調解的協(xié)議書范文篇11

甲方(單位)：________________有限公司，地址：_______________

法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住__________市___________________，身份證號：_______________

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：_______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：_______________)。

3、本協(xié)議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大

寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

甲方___________

乙方___________

____年_____月_____日