2025醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（精選15篇）

在現(xiàn)實社會中，越來越多地方需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書是解決糾紛的保障。什么樣的協(xié)議書才是有效的呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇1）

甲方（醫(yī)療機構）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性別____；

身份證號：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人（簽章）：________

乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇2）

甲方： ________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的'法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇3）

甲方：_______________醫(yī)院乙方（患方）：____________患者基本情況：

姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

住院號：_______________________

調解人：______________律師事務所 律師：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為:

⑴___________

⑵___________。

住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為___________________是甲方造成的。

甲方認為_______________________________。

經(jīng)過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的'一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇4）

甲方：________醫(yī)院

乙方：___________

鑒于患者____曾于_____年____月____日至_____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

____市_____年度職工平均工資：____元。

____市_____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇5）

甲方：______________(法定代表人：______________，職務：______________)

乙方：______________(住址：______________，身份證號：______________)

鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議。

一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后，向甲方出具書面收款憑證。

二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù);乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為，否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

__________年___月___日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇6）

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

醫(yī)院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協(xié)議地點：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的.全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負責人簽字：

醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇7）

甲方：______地址：__________法定代表人（主要負責人）：________委托代理人：______

乙方：_______性別：_____年齡：_____身份證號：____________家庭住址：____________

委托代理人：________身份證號：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協(xié)議：

一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的.情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇8）

甲方：_______________

乙方：_______________

因______年______月______日______時______分，甲方駕車行至______路段時，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經(jīng)甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫(yī)療賠償及后續(xù)處理情況協(xié)議如下：

一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費、后續(xù)的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟補償，無論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。

三、在甲方報銷醫(yī)療費用時，乙方有義務將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等、各相關證件全部提供給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，若因乙方原因造成甲方報銷失敗，乙方應負全部責任。

四、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為本著人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的`結果，是雙方真實意思的表現(xiàn)，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：__________________

乙方簽字：__________________

_________年______月______日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇9）

甲方身份證號：_________________住址：_________________

乙方身份證號：_________________住址：_________________

男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調解委員會調解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權及撫養(yǎng)費：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔支付撫養(yǎng)費的責任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。

1、撫養(yǎng)費支付方式：_________________

2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

開戶名：_________________

賬號：_________________

開戶行：_________________

三、有探視孩子的'權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

（1）存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________

（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

（3）夫妻其他共有財產(chǎn)：_________________

分配方式：_________________

五、債權與債務的處理：_________________

1、夫妻共同債權：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同債務

承擔方式：_________________

3、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。

人民調解員（簽字）：_________________

調解委員會（蓋章）：_________________

簽訂時間：_________________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇10）

甲方：_____

乙方：_____

于_____年__月__日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：______________________________

2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的.各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。

3、補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____

4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金貳拾萬元。

9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇11）

甲方（醫(yī)療機構）：_______________

乙方（患方）：_______________

甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

第1條患者基本情況

姓名：_______________。

住址：_______________。

身份證號：_______________。

電話：_______________。

目前傷情：_______________。

治療情況：_______________。

第2條賠償方案

2.1甲方一次性支付乙方人民幣（大寫_________）（￥___元），該費用包括但不限于醫(yī)療費、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的.所有費用、賠償、補償。

2.2付款時間為本協(xié)議簽訂之日起日內。

2.3乙方指定收款賬號：_______________。

開戶行：_______________。

戶名：_______________。

第3條確認

3.1乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為（包括甲方在治療過程中可能的失誤），對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

3.2在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結。

3.3乙方應保證對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

3.4無論乙方日后身體、病情發(fā)生任何變化或惡化，均不影響本協(xié)議的履行。

第4條違約責任

4.1如乙方違反本協(xié)議約定，再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

4.2上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方（蓋章）：_______________

法定代表人或授權代表（簽字）：_______________

乙方（簽字）：_______________

家屬簽字：_______________

簽署時間：___年___月___日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇12）

甲方：______人民醫(yī)院

地址：______市

法定代表人：______

乙方：__________________，男，____________年___月___日生，

現(xiàn)?。?/p>

身份證號：

法定代理人：_________，女，____________年___月___日生，

住址同上，系_________之生母。身份證號：

患者____，__性，____歲，于________年__月__日因_________來甲方處____科就診。

乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟補助，但拒絕病患進行醫(yī)療事故鑒定，并認同甲方關于______不屬于醫(yī)療事故的觀點，為不影響甲方正常醫(yī)療秩序，甲方考慮到乙方經(jīng)濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故，經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議共同遵守：

1、甲方給予乙方經(jīng)濟補助人民幣____元，該補助費包含乙方的醫(yī)療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議構成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達成的最終處理協(xié)

議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協(xié)議書后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經(jīng)濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。

3、甲乙雙方確認，本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

4、自本協(xié)議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的`任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內容。

5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽蓋章之日起生效。

甲方：____________醫(yī)院(蓋章)

乙方：

授權代表(簽)：

法定代理人(簽并捺手印)：

________年__月__日

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇13）

甲方(醫(yī)療機構)：_______________

乙方(患方)：_______________

代理人：_______________

乙方基本情況：_______________

甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，無需通過醫(yī)療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整。

二、補償款給付時間：

乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。

三、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經(jīng)濟損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的'_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。

四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：_______________

乙方代理人簽章：_______________

日期：_______________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇14）

甲方：__________醫(yī)院

乙方：__________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題產(chǎn)生爭議。然而，雙方各自愿以友好協(xié)商的方式解決紛爭。在平等自愿、公正誠信的原則下，雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法規(guī)，在衛(wèi)生協(xié)會的見證下，達成以下協(xié)議，并嚴格履行：

一、乙方基本情況：

姓名：__________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認以下基本事實：

三、甲方在整個治療過程中嚴格遵循國家法規(guī)及治療常規(guī)。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動承擔相關風險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟困難，甲方基于人道主義原則，向乙方進行如下補償：一次性支付給乙方8萬元整。

五、本協(xié)議為此糾紛的最終解決方案。一旦甲方依據(jù)本協(xié)議支付全部費用，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結。乙方無權再以任何理由或方式向甲方主張權利。如有違反，乙方須無條件償還甲方全部款項。同時，本協(xié)議不得作為乙方主張權利的依據(jù)。

六、雙方聲明，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上，經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份。

甲方：__________乙方(或授權代理人)：__________

日期：__________日期：__________

醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書（篇15）

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的`人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在_______日內向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日