事故自愿調解協議書（優選15篇）

在日新月異的現代社會中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議是解決糾紛的保障。擬起協議來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的事故自愿調解協議書，希望對大家有所幫助。

事故自愿調解協議書（精選篇1）

甲方：

乙方：

丙 方：

年 月 日 ， 駕駛標的車 行駛至 時，因措施不當，與乙方 發生碰撞，造成 受損， 受傷此案由公安交通警察對本起事故發生經過及形成原因分析后認定： 甲方負此次事故 責任，乙方負此次事故 責任；經甲、乙、雙方向丙方理賠中心進行咨詢核算，現甲、乙雙方自愿達成以下協議：

一、經由丙方核算，在此次事故中乙方符合相關法律依據的理賠費用以保險公司預算（人傷、車輛損失費），合計金額為 元（大寫： ），甲、乙雙方對此金額均無異議。

二、甲、乙雙方人傷損失的.部分索賠權利由甲方被保險人自愿轉讓于乙方，乙方直接向丙方提請索賠，賠付金額直接將乙方所應得的賠償款 金額為 元（大寫： ）轉于乙方賬戶；剩余甲方墊付款 元（大寫 ），由丙方直接支付被保險人賬戶內；

三、甲、乙、丙三方簽訂此協議后，甲方與乙方若再因該起事故發生任何經濟糾紛均與丙方無關，全部由甲、乙方自行承擔。乙方、在領取到此次事故的賠償款后，甲、乙方均不得再追究丙方的任何民事責任，不得再因此次事故向丙方提出任何索賠申請。

四、本協議自叁方簽字按手印或蓋章后立即成立生效，叁方均承諾且確認本協議是在自愿、平等、公平、意思自治真實的情況下簽訂，不存在脅迫、欺詐、重大誤解等因素，故叁方均同意本協議不解除、不撤銷。該協議不違背憲法、法律、行政法規的規定，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。該協議履行完畢后，各方均喪失因本次事故引起的權利義務。若一方惡意訴訟，企圖侵害他方權益，將依法移交公安檢察機關處理。

甲方簽字（手印）：

乙方簽字（手印）：

聯系電話：

聯系電話：

簽約時間：

簽約時間：

事故自愿調解協議書（精選篇2）

甲方：______________

代理人：______________

乙方：______________

事故經過：

_______年11月5日6時，李某飛駕駛懸掛粵_______號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴_市環城路往桂_方向(東)行駛，在貴_市304省道209km+700m處，因李某飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的'車輛碰撞到同向在前行駛由張某安駕駛的桂O12345號二輪摩托車尾部左后側，造成張某安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李某飛負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托林某雨作為代理人，乙方共同委托黃信明作為代理人，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行)：中國農業銀行貴港分行，戶名：______，賬號：________________________);

2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利;

3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方;

4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元);

5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：______________乙方：______________

____年____月____日____年____月____日

事故自愿調解協議書（精選篇3）

甲方：____

乙方：____

乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。

3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的`事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：____

時間：____

時間：____

見證人：____乙方簽字：____

事故自愿調解協議書（精選篇4）

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腿部之損傷，甲方經在醫院治療，在甲方的一再堅持下，甲方與醫院簽訂免責協議，現已治療出院。

二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計 元人民幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等所有理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

五、甲方鑒于乙方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的'所有責任給予諒解，請求交通等執法部門對乙方應付的責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的處罰不提出任何異議。

六、為保證這起交通案件的順利進行，甲、乙雙方保證給予積極的支持和配合。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式3份，雙方當事人各一份，執法部門一份。

甲方：

乙方：

事故自愿調解協議書（精選篇5）

甲方：___________

乙方：___________

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下賠償協議

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的`情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：_______________

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任

本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金________________元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

事故自愿調解協議書（精選篇6）

甲方：___________醫院

乙方（或患者近親屬）：

患者基本情況：

姓名：

性別：

年齡：

住址：

住院號：

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的`原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金________元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：

乙方：

________年______月____日

事故自愿調解協議書（精選篇7）

甲方：_______________

乙方：_______________

對于20__年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣

二、損失賠償包括乙方的`交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償；

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元；

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任；

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔；

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額；

七、本協議自雙方當事人簽字后生效；

八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日

事故自愿調解協議書（精選篇8）

甲方：_______，男，_______省_______市_______鎮_______村人。

乙方：_______，女，_______省_______市_______鎮_______村人。

_______年_______月_______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_______年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費_______元，誤工費_______元，鑲牙費_______元，復查費_______元，合計_______元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：_______

_______年_______月_______日

乙方（簽字）：_______

_______年_______月_______日

事故自愿調解協議書（精選篇9）

甲方：

乙方：

男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉 __村人。

女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉 __村人。

____年__月__日，乙方___人乘坐甲方__縣____公司的_號大客車，大客車在_路段發生交通事故，(詳情見__公交認(____ )第_號)造成乙方__人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院，住院_天，共花去醫療費：__元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費_15= 元，誤工費：出院后按_個月計算 ×_= 元，合計人民幣_元大寫：_萬_仟_佰_拾_元_角_分整，由甲方先行支付。

2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院，住院_天，共花去醫療費：__元，住院期間護理費： _ = 元，伙食補助費 _15=元，誤工費：出院后按 個月計算 _ = 元，合計人民幣_元大寫：_萬_仟_佰_拾_元_角_分整，由甲方先行支付。

3、乙方___人將向本次事故第三方追究賠償責任的'權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協議經甲、乙方雙方簽后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方： 乙方：

____年__月__日

事故自愿調解協議書（精選篇10）

甲方：

乙方：

甲、乙雙方經友好協商，就甲方因工傷外部燙傷相關賠償事宜協議如下：

一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現經醫院治療已治愈出院，治療期間所有醫療費用均已由乙方支付完畢。（支付費用約7萬。）

二、甲、乙雙方依據《工傷保險條例》及《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》相關處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性支付給甲方后續治療費、一次性燙傷補助、一次性工傷醫療補助金和燙傷就業補助金共計人民幣 37000元。甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。

三、乙方須在本協議簽訂之日起7日內一次性將上述款項以現金方式支付給甲方，甲方收到上述款項后須出具收條交由乙方收執。

四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，乙方享有向保險公司通過法律途徑進行追索其代墊的上述款項的所有權利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項。

五、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因工傷事故所發生的'法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金并賠償損失。

六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，每一份均具有同樣法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

事故自愿調解協議書（精選篇11）

賠償義務人（簡稱甲方）：_________

賠償權利人（簡稱乙方）：_________

___年___月___日，________在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和________駕駛的蒙_________號貨車相撞，致使________受傷。____被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于___年___月___日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，________的.傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙_________號貨車是高________出資購買的，又雇傭________負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機________和車主高________共同賠償________醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計_________元；

二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）____________被賠償人：（簽名）_________

___年___月___日____，____年___月___日

事故自愿調解協議書（精選篇12）

甲方（傷害方）：姓名，性別，年齡，身份證地址。

乙方（被傷害方）：姓名，性別，年齡，身份證地址。

甲、乙雙方于 年 月 日時左右，在位于區，因為瑣事發生爭吵，甲方將乙方打傷。

現甲、乙雙方經友好協商自愿達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方人民幣 元整（元），此費用包括醫藥費、誤工費、營養費，交通費等一切費用。

二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事責任等一切責任。

三、甲方保證被釋放后不再傷害乙方，乙方也不再傷害甲方，否則后果自負。

本協議自簽字之日起生效，一式三份。

甲方（或甲方代表）簽字：乙方（或乙方代表）簽字：

年 月 日 年 月 日

事故自愿調解協議書（精選篇13）

甲方 當事人 姓名 性別 男 年齡 歲 住址：

乙方 當事人 姓名 性別 男 年齡 歲 住址：

簡要案情：

20__年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議：

一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。

二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任。

四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

甲方 當事人 簽名 捺印

乙方 當事人 簽名 捺印

處理公安機關

在場見證人簽名：

20__年9月28日

事故自愿調解協議書（精選篇14）

甲方：___，男，漢族，_年_月_日生,戶籍地及現住址___，居民身份證號碼______。

乙方：___，男，漢族，_年_月_月生,戶籍地及現住址___,居民身份證號碼______。

簡要案情：

_年_月_日_時左右，在_地因瑣事甲方與乙方發生爭執和廝打，乙方將甲方打傷，經法醫鑒定甲方身上傷已構成輕傷。

因雙方當事人請求和解，根據《刑事訴訟法》第二百七十八條規定，公安機關（或檢察院、法院）認真聽取了甲、乙雙方的意見，對雙方和解的.自愿性、合法性進行審查，證明和解系雙方自愿并合法，公安機關（或檢察院、法院）依法主持了和解。

甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經充分協商達成和解協議如下：

一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫___元整（小寫___元）。

三、乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用以后，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，甲方希望公安機關或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。

四、本協議自甲乙雙方簽字并經公安機關辦案部門蓋章后生效，一式三份，甲、乙雙方各執一份，主持調解公安機關（或檢察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年 月 日 年 月 日

事故自愿調解協議書（精選篇15）

甲方（受害人）：____________________

身份證號碼：_______________________

聯系方式：_________________________

乙方（加害人）：____________________

身份證號碼：_______________________

聯系方式：_________________________

鑒于：

于____年__月__日，在______________（地點），因______________（事件經過簡述），導致甲方受到輕傷。

雙方經自愿、平等協商，愿意就此事達成和解，以解決由此產生的所有爭議。

一、賠償內容：

乙方同意向甲方支付一次性賠償金共計人民幣________元（大寫：_____________________），該款項包括但不限于醫療費、誤工費、營養費及精神損失費等一切相關費用。

付款方式：乙方應于本協議簽訂之日起__日內，通過銀行轉賬/現金支付等方式，將上述款項全額支付給甲方。

二、責任免除：

甲方在收到全額賠償款后，同意不再就此事追究乙方的任何法律責任，包括但不限于刑事責任、民事責任等。

雙方確認，本協議的履行視為對此次事件的最終解決方案，雙方不得再就此事提出任何其他索賠或訴訟請求。

三、保密條款： 雙方同意對本協議的內容及協商過程予以保密，未經對方書面同意，不得向第三方透露。

四、違約責任： 如任何一方違反本協議約定，違約方需向守約方支付違約金人民幣____元，并賠償因此給守約方造成的一切損失。

五、法律適用與爭議解決： 本協議的.解釋、效力及履行等均適用中華人民共和國法律。因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

六、其他：

本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

本協議未盡事宜，由雙方另行協商解決。

甲方（簽字）：_________ 日期：年__月__日

乙方（簽字）：_____ 日期：____年__月__日