2025事故自行調解協議書（通用13篇）

在發展不斷提速的社會中，各種協議頻頻出現，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編為大家收集的事故自行調解協議書，希望對大家有所幫助。

事故自行調解協議書（篇1）

甲方：________，身份證號碼：________________。

乙方：________，身份證號碼：________________。

甲方于________年________月________日下午________時許，甲方________橋車司機與乙方________駕駛在________國道________與________相撞，致乙方________司機受傷，現就該事故經交警協商處理，雙方達成如下協議：

1、甲方賠償乙方在院的醫療費一次性________________元（￥：________元）。

2、二次手術費、營養費、誤工費、生活費及護理費一次性共計________________元（￥：________元）整。

3、從即日起乙方再不得追究甲方的任何責任。

4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產生法律效力。

5、此協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警隊存留一份。

甲方（簽字）：________________

乙方（簽字）：________________

證明人（簽字）：________________

日期：________年________月________日

事故自行調解協議書（篇2）

當事人：（以下簡稱甲方）

身份證號：

聯系方式：

當事人：（以下簡稱乙方）

身份證號：

聯系方式：

________年________月________日，在發生交通事故造成受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到醫院治療，經診斷：在此期間乙方共花費醫療費________元，乙方在醫院住院天進行康復休養。目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費________元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的.要求，一次性付給乙方______________元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利．

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方________元人民幣。

七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據《中華人民共和國合同法》的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方________元的違約金。

十、本協議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份。

協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任

甲方：________________

乙方：________________

見證人：________________

日期：________年_____月____日

事故自行調解協議書（篇3）

甲方：

乙方：

甲乙雙方于________年________月________日因瑣事在________發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_____年________月________日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：

第一條關于賠償問題：

由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等______________元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等_______元人民幣，協議簽訂生效支付______________元人民幣，余下______________元人民幣一年內支付。

第二條關于甲方日后身體狀況的問題：

甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。

第三條甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒解。

第四條該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。

第五條本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方：________________乙方：________________

________年____月____日_________年____月____日

事故自行調解協議書（篇4）

甲方：

乙方：

________年________月________日上午____時左右，甲乙雙方因小事發生口角，后發生肢體沖突，導致乙方受傷，送往醫院救治，現病情已無大礙。甲乙雙方在平等自愿、協商一致的情況下，達成如下協議：

1、賠償金額：

乙方住院期間，醫療費________萬元已由甲方支付。現甲方向乙方支付后續醫療費、誤工費、住院期間伙食補助費、護理費、營養費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等其他合理費用以及出于人道主義補償，共計人民幣____萬元（大寫：____萬元整），乙方需簽寫收條為準。

2、乙方收到上訴款項后需把因此次事故而發生的`全部票據，包括住院醫療費票據、交通費票據等當場交付給甲方。

3、甲方賠償乙方以上款項后，乙方與甲方達成諒解。乙方不再追究甲方任何責任，包括刑事責任及民事責任等。乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。

4、付款期限：在甲方取保候審后甲方將上訴款項支付給乙方。

5、甲方按本協議履行后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。

6、乙方如違反本協議，則甲方有權要求乙方返還全部款項并賠償損失。

7、本協議一式兩份，自雙方簽字后生效。

甲方：________________

乙方：________________

日期：_______年_____月_____日

事故自行調解協議書（篇5）

甲方：

乙方：

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自愿達成如下協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的'情況下自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金________元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：________________

乙方：________________

________年______月____日

事故自行調解協議書（篇6）

甲方：

乙方：

鑒于患者____________曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

1、____市____年度職工平均工資：____元。

2、____市___年度城鎮居民平均生活費：____元。

3、____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法（略）

第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的'款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：__________乙方代表：________

日期：__________日期：________

事故自行調解協議書（篇7）

甲方：______________

乙方：______________

事故經過：______年______月______日（以下簡稱乙方）時，______駕駛的______________出租車，在__________路口與________駕駛的______________車發生碰撞，造成保險杠大燈交通事故，經雙方自愿協商，一致達成以下協議：

一、此次事故經雙方協商，雙方自愿自己承擔各自的一切修理費用。

二、此事故屬一次性處理，在雙方完全履行了協議條款后，甲乙雙方不得以任何方式索取其它費用，雙方均不得反悔，如有一方反悔，造成的`一切經濟損失和后果全部由反悔方承擔，事后如有與此事故有關任何費用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事責任。

三、此協議自簽字之日起生效，并具有同等法律效力。

此協議一式三份，雙方各執一份，備案一份。

甲方：______________

乙方：______________

調解人：______________

______年______月______日

事故自行調解協議書（篇8）

當事人：____________

身份證號碼：_________________________

賠付人：____________

法定代表人：____________

地址：______________________________

調解人：____________

現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：

一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。

四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

當事人：____________

賠付人：____________

調節單位：__________

見證人：____________

______年_____月____日

事故自行調解協議書（篇9）

甲方：______________

乙方：______________

_______年_______月_______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至________醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_______年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費_______元，誤工費_______元，鑲牙費_______元，復查費_______元，合計_______元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：_______

_______年_______月_______日

乙方（簽字）：_______

_______年_______月_______日

事故自行調解協議書（篇10）

甲方：________

乙方：________

對于_________年________月________日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________________元人民幣（包括已經支付的________元）

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的________________元。

四、本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

六、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽字）：___________乙方（簽字）：___________

________年______月______日________年______月______日

事故自行調解協議書（篇11）

甲方：______

身份證號：______乙方：______

身份證號：______

_______年______月______日_______時左右，甲方駕駛的車輛（_______________）與乙方駕駛的車輛（_______________）發生碰撞，經甲乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方同意給乙方修車，費用全部由甲方承擔。

二、本協議簽定時，甲方已先行支付乙方各項損失_______________________元。

三、本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

五、甲乙雙方于_______年______月______日_______時左右到______交警隊簽署《交通事故責任認定書》并辦理結案手續。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式三份，每份共一頁，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：____________

乙方簽字（手印）：____________

______年______月______日

事故自行調解協議書（篇12）

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就________年________月________日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腿部之損傷，甲方經在醫院治療，在甲方的一再堅持下，甲方與醫院簽訂免責協議，現已治療出院。

二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食、補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等，本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計______________元人民幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等所有理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

五、甲方鑒于乙方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的所有責任給予諒解，請求交通等執法部門

對乙方應付的.責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的處罰不提出任何異議。

六、為保證這起交通案件的順利進行，甲、乙雙方保證給予積極的支持和配合。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式3份，雙方當事人各一份，執法部門一份。

甲方：________________

乙方：________________

________年____月_____日

事故自行調解協議書（篇13）

甲方：_________，地址：_____________________

乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：___________________________

甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議：

一、乙方于　_______年_______月_______日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。

二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的'辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。

三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

調解人：____________

_______年_______月_______日