傷害調解協議書模板（通用8篇）

在不斷進步的時代，協議書使用的情況越來越多，簽訂協議書能夠較為有效的約束違約行為。協議書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的傷害調解協議書模板，希望對大家有所幫助。

傷害調解協議書模板（篇1）

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方在履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方在履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：

甲方： (簽字)

乙方：(簽字)

見證人：(簽字)

年 月 日

傷害調解協議書模板（篇2）

甲方：

乙方：

年 月 日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協議：

第一條：乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失共計人民幣 萬元（小寫： ），該賠償自本協議簽訂之日一次性支付給甲方。

第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。

第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款共計人民幣 萬元（小寫： ），甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。

第四條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

簽訂日期：

傷害調解協議書模板（篇3）

甲方：____，____，____族，________年____月____日生，_________市人，住________________________，身份證號碼__________________，聯系電話__________________。

委托代理人：____，男，________事務所律師。律師執業證號____________，電話________________。代理權限為個性授權代理。

乙方：劉__，女，漢族，________年9月2日生，住____________，身份證號碼____________，聯系電話：________。

委托代理人：__，男，云南大理律師事務所律師。代理權限為個性授權代理。

劉__訴張__買賣合同糾紛一案，由__人民受理，案號：(20__)__初字第39號，原定于20__年8月30日開庭。現經委托代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協議：

一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的房屋買賣合同。

二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣________元(大寫：____________元整)退還給乙方;

三、乙方收足上述款項后，則向撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。

四、本協議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效

甲方：________委托代理人：____________

乙方：____________委托代理人：____________

________年____月____日

傷害調解協議書模板（篇4）

甲方：

乙方：

甲乙雙方就20__年2月2日中午乙方子女梁張睿在用餐過程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部劃傷一事，經雙方平等協商、互諒互讓達成以下協議：

一、由甲方一次性支付給乙方各項費用共計300元整（人民幣大寫：叁佰元整），該款項于甲乙雙方簽訂和解協議書之日一次性付清。

二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄基于受傷所享有和產生的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定等各項權利。

三、甲乙雙方確認：雙方已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

四、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，乙方領取上述各項費用后，甲乙雙方再無任何權利義務關系，此事永不再議。

五、本協議經雙方簽字（蓋章）生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

六、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方（蓋章）：

乙方（簽字）：

年 月 日

傷害調解協議書模板（篇5）

甲方：

乙方：

甲乙雙方因為勞動關系、工傷待遇、工資等問題產生勞動爭議，針對是否存在勞動關系的問題雙方已經經歷了勞動仲裁及法院一審。現雙方為了了結爭議，本著公平合理、協商一致的原則，自愿達成如下協議：

1、本協議為雙方的真實意思表示，雙方完全理解和認知本協議存在的風險，并自愿按照本協議約定的'事項履行自己的義務。

2、甲方一次性支付乙方人民幣__X元（大寫：__X元整），該款項于本協議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應向甲方出具收款收據確認。

3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的勞動爭議中涉及的所有權利（包括但不限于勞動關系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關權利）

4、本協議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、（即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、申訴等向有關部門主張權利）。如因一方違反本條規定造成另一方損失的，另一方有權追償。

5、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

傷害調解協議書模板（篇6）

甲方代表：

乙方代表：

乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王__、王__）必須在自家安裝自動水塔。

三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

四、乙方引來的水只允許王__、王__兩家飲用。

如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，__鄉政府保存一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

傷害調解協議書模板（篇7）

甲方：

乙方：

____年____月____日，甲方____，乙方____在____市公園道一號工地發生打架斗毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經內部調解，決定一次性解決，醫藥費、路費、餐費、藥費5005元，飯費422元，車費70元，超市購物票78.9元，共計5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;

二、在甲方支付上述款項后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方承擔;

三、在乙方收到上述款項后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;

四、協議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級司法機關上訴;

五、協議簽字后，雙方應保證不得因此其他爭端，如因乙方原因出現其他事故，后果及相應法律責任均由該方負責;

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等，自愿協商之結果，是雙方真心實意表現，雙方簽字之日為本協議生效之時;

七、本協議的甲乙雙方全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果同意;

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，協調人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

傷害調解協議書模板（篇8）

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日在單位上班時不慎發生傷害事故，傷情嚴重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前應由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：

乙方：

年 月 日