傷害調(diào)解協(xié)議書模板（通用8篇）

在不斷進(jìn)步的時(shí)代，協(xié)議書使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。協(xié)議書的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？以下是小編為大家收集的傷害調(diào)解協(xié)議書模板，希望對(duì)大家有所幫助。

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇1）

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。

二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方在履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

五、甲方在履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議的內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

十、其它：

甲方： (簽字)

乙方：(簽字)

見證人：(簽字)

年 月 日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇2）

甲方：

乙方：

年 月 日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達(dá)成和解，乙方自愿賠償甲方的各項(xiàng)損失。甲方鑒于乙方的悔過表現(xiàn)，對(duì)乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達(dá)成如下和解協(xié)議：

第一條：乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣 萬元（小寫： ），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項(xiàng)損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對(duì)乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有司法機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書面諒解書。

第三條：甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款共計(jì)人民幣 萬元（小寫： ），甲方自愿放棄其他權(quán)利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。

第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒福噪p方簽字后生效。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

簽訂日期：

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇3）

甲方：____，____，____族，________年____月____日生，_________市人，住________________________，身份證號(hào)碼__________________，聯(lián)系電話__________________。

委托代理人：____，男，________事務(wù)所律師。律師執(zhí)業(yè)證號(hào)____________，電話________________。代理權(quán)限為個(gè)性授權(quán)代理。

乙方：劉__，女，漢族，________年9月2日生，住____________，身份證號(hào)碼____________，聯(lián)系電話：________。

委托代理人：__，男，云南大理律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為個(gè)性授權(quán)代理。

劉__訴張__買賣合同糾紛一案，由__人民受理，案號(hào)：(20__)__初字第39號(hào)，原定于20__年8月30日開庭。現(xiàn)經(jīng)委托代理人努力協(xié)調(diào)，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下庭前和解協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的房屋買賣合同。

二、甲方將先前收取乙方的購房預(yù)付款人民幣_(tái)_______元(大寫：____________元整)退還給乙方;

三、乙方收足上述款項(xiàng)后，則向撤回所有訴訟請(qǐng)求及財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。乙方撤訴后，人民就該案收取的所有訴訟費(fèi)用由甲方承擔(dān)。乙方以后不再就該案所涉及的債權(quán)向甲方提出任何主張。

四、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經(jīng)上述各方簽名后生效

甲方：________委托代理人：____________

乙方：____________委托代理人：____________

________年____月____日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇4）

甲方：

乙方：

甲乙雙方就20__年2月2日中午乙方子女梁張睿在用餐過程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部劃傷一事，經(jīng)雙方平等協(xié)商、互諒互讓達(dá)成以下協(xié)議：

一、由甲方一次性支付給乙方各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)300元整（人民幣大寫：叁佰元整），該款項(xiàng)于甲乙雙方簽訂和解協(xié)議書之日一次性付清。

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄基于受傷所享有和產(chǎn)生的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定等各項(xiàng)權(quán)利。

三、甲乙雙方確認(rèn)：雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，甲乙雙方再無任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系，此事永不再議。

五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲方（蓋章）：

乙方（簽字）：

年 月 日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇5）

甲方：

乙方：

甲乙雙方因?yàn)閯趧?dòng)關(guān)系、工傷待遇、工資等問題產(chǎn)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，針對(duì)是否存在勞動(dòng)關(guān)系的問題雙方已經(jīng)經(jīng)歷了勞動(dòng)仲裁及法院一審。現(xiàn)雙方為了了結(jié)爭(zhēng)議，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、本協(xié)議為雙方的真實(shí)意思表示，雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿按照本協(xié)議約定的'事項(xiàng)履行自己的義務(wù)。

2、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)_X元（大寫：__X元整），該款項(xiàng)于本協(xié)議簽訂時(shí)，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項(xiàng)時(shí)應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)確認(rèn)。

3、乙方收到以上款項(xiàng)后，自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議中涉及的所有權(quán)利（包括但不限于勞動(dòng)關(guān)系、勞動(dòng)合同、工傷待遇、工資等一切與之相關(guān)權(quán)利）

4、本協(xié)議為一次性解決雙方的所有勞動(dòng)爭(zhēng)議，本協(xié)議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動(dòng)關(guān)系或勞動(dòng)爭(zhēng)議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、（即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、申訴等向有關(guān)部門主張權(quán)利）。如因一方違反本條規(guī)定造成另一方損失的，另一方有權(quán)追償。

5、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇6）

甲方代表：

乙方代表：

乙方在沒跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉(xiāng)村兩級(jí)反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節(jié)，甲乙雙方從而發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解，雙方同意后，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方照價(jià)賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個(gè)小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王__、王__）必須在自家安裝自動(dòng)水塔。

三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養(yǎng)魚等),更不能浪費(fèi)水。

四、乙方引來的水只允許王__、王__兩家飲用。

如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。

此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，__鄉(xiāng)政府保存一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇7）

甲方：

乙方：

____年____月____日，甲方____，乙方____在____市公園道一號(hào)工地發(fā)生打架斗毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經(jīng)內(nèi)部調(diào)解，決定一次性解決，醫(yī)藥費(fèi)、路費(fèi)、餐費(fèi)、藥費(fèi)5005元，飯費(fèi)422元，車費(fèi)70元，超市購物票78.9元，共計(jì)5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;

二、在甲方支付上述款項(xiàng)后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方承擔(dān);

三、在乙方收到上述款項(xiàng)后，此事處理即告終結(jié)，雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任;

四、協(xié)議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級(jí)司法機(jī)關(guān)上訴;

五、協(xié)議簽字后，雙方應(yīng)保證不得因此其他爭(zhēng)端，如因乙方原因出現(xiàn)其他事故，后果及相應(yīng)法律責(zé)任均由該方負(fù)責(zé);

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等，自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真心實(shí)意表現(xiàn)，雙方簽字之日為本協(xié)議生效之時(shí);

七、本協(xié)議的甲乙雙方全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容涉及后果，甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果同意;

八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板（篇8）

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日在單位上班時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，傷情嚴(yán)重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前應(yīng)由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：

乙方：

年 月 日